Исковое заявление о возмещении вреда здоровью

В___________________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец:______________________________

(сведения об истце,

____________________________________

указанные в пункте 2 части 2

статьи 131 ГПК РФ)

Ответчик:___________________________

(сведения об ответчике,

____________________________________

указанные в пункте 3 части 2

статьи 131 ГПК РФ)

Цена иска___________________________

(сумма в рублях, если иск

____________________________________

подлежит оценке)

Исковое заявление

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

В__________________________ я работал с "__"__________ 20___г.

(наименование работодателя)

на основании трудового договора в должности и выполнял работу_____

__________________________________________________________________

(указать характер работы, трудовую функцию)

"__"_________ 20___г. при исполнении служебных обязанностей

мне причинено трудовое увечье_____________________________________

_________________________________________________________________.

(изложить обстоятельства причинения увечья)

Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае

подтверждается заключением о причинах несчастного случая и

актом о несчастном случае на производстве, составленными

"__"_______ 20__г. в соответствии с требованиями законодательства.

По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан

Инвалидом___группы с утратой___% профессиональной трудоспособности

в результате несчастного случая на производстве (заключение от

"__"__________ 20___г.). Повторное освидетельствование во МСЭК

назначено на "__"__________ 20___г.

После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю

(либо, например, работаю в должности_________________________) с

"__"___________ 20___г. (копия (выписка из приказа N________

от "__"_________ 20___г. об освобождении от занимаемой должности

(вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный

заработок составлял____________ рублей (справка прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднеме-

сячный заработок в размере_________ рублей) (справка прилагается).

Согласно расчету, произведенному мною по правилам статьи 1086

ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет___% к моему

среднемесячному заработку до увечья, то есть_______ рублей. Расчет

прилагается.

Кроме того, в результате несчастного случая я понес

дополнительные расходы на_________________________________________

__________________________________________________________________

(указать - на лечение, дополнительное питание,

__________________________________________________________________

приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

__________________________________________________________________

санаторно-курортное лечение, приобретение специальных

__________________________________________________________________

транспортных средств, подготовку к другой профессии)

на общую сумму _____рублей. Расчет дополнительных расходов и

подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода,

Подтверждается____________________________________________________

(привести ссылки на доказательства -

__________________________________________________________________

медицинские справки, выписки из истории болезни,

__________________________________________________________________

заключение МСЭК и др.)

Таким образом, ответчик в соответствии со статьями 1064 и 1085

ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который

я имел до увечья, а также произведенные мною в результате

несчастного случая дополнительные расходы.

"__"__________ 20____г. я направил ответчику заказное письмо с

уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне

утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное

письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 1064,

1084 - 1086 ГК РФ,

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика_______________________________________

(наименование работодателя)

в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате

повреждения моего здоровья по вине ответчика,______________ рублей

ежемесячно с "__"___________ 20___г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы,

произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине

ответчика, в размере___________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей___________________________________

(Ф.И.О., адреса)

Приложения:

1. Трудовой договор - на_______ стр.

2. Копия (выписка из) приказа N_____ от "__"_________ 20___г.

о приеме на работу - на_____ стр.

3. Акт о несчастном случае - на______ стр.

4. Заключение о причине несчастного случая - на______ стр.

5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности - на

_____ стр.

6. Справка о среднемесячном заработке до увечья - на_____ стр.

7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если

имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в

службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на

______ стр.

8. Копия (выписка из) приказа N_____ от "__"________ 20___г.

об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на

другую работу) - на______ стр.

9. Расчет утраченного заработка - на_______ стр.

10. Расчет дополнительных расходов - на_______ стр.

11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, -

на________ стр.

12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнитель-

ных расходов, - на______ стр.

13. Копия заказного письма от "__"__________ 20___г. - на_____

стр.

14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на

_______ стр.

15. Другие доказательства - на______ стр.

16. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления:

"__"___________ 20____г.

Подпись истца