Акт готовности специального самоходного подвижного состава (ССПС) к транспортированию в составе поезда

                                    Акт

          готовности специального самоходного подвижного состава

                (ССПС) к транспортированию в составе поезда

                                                       "__" _______ 20__ г.

    Комиссия в составе: _________________________________________ составила

настоящий акт о том,  что  произведенной  проверкой  технического состояния

ССПС ______________________________________________________________________

                              (наименование и тип)

заводской номер ____ предназначенного для следования в поезде, установлено:

ССПС _________________________________________________ N __________________

                   (наименование и тип)

подготовлен  для  следования в составе поезда в соответствии с Техническими

указаниями по приведению в транспортное  положение и порядку  сопровождения

ССПС.

    Единица ССПС __________________________________________________________

                                    (наименование, тип)

включается ________________________________________________________________

                  (условия включения ССПС в состав поезда и условия

___________________________________________________________________________

                             движения поезда)

скорость  движения поезда,  в  котором  следует машина, не должна превышать

_______________ км/ч.

    Члены комиссии

    Отправитель

    Проводники (машинисты) ССПС