Акт исследования состояния здоровья гражданина, не проходящего военную службу, при поступлении на военную службу в Вооруженные Силы Российской Федерации по контракту

 Угловой штамп медицинского

 учреждения здравоохранения,

военно-медицинского учреждения

                               АКТ

                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

    находился по направлению военного комиссара __________________

__________________________________________________________________

               (наименование военного комиссариата)

    от "__"  ___________  200_  г.  N   _____   на   стационарном,

амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________

                                                    (наименование

__________________________________________________________________

                    медицинского учреждения)

    с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.

    Жалобы _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Анамнез ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Данные объективного исследования _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Результаты специальных       исследований       (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Диагноз (по-русски) __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,

    начальник военно-медицинского учреждения

    ______________________________________________________________

                (подпись, инициал имени, фамилия)

    Заведующий (начальник) отделения

    ______________________________________________________________

                (подпись, инициал имени, фамилия)

    Врач, проводивший обследование

    ______________________________________________________________

                (подпись, инициал имени, фамилия)

    М.П.

    Почтовый адрес  медицинского  учреждения,  военно-медицинского

учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________