Акт на укладку защитного футляра на переходе трубопровода через автомобильную (железную) дорогу. Форма N 2.25

Приложение Е (обязательное) к Правилам капитального ремонта магистральных нефтепродуктопроводов на переходах через водные преграды, железные и автомобильные дороги I - IV категорий

Министерство _______________            Форма N 2.25

Объединение, трест _________          Основание: ВСН 012-88 (часть II)

СМУ, СУ, ПМК, КТП __________          Строительство __________________

Участок ____________________          ________________________________

                                      Объект _________________________

                           АКТ N _________

        НА УКЛАДКУ ЗАЩИТНОГО ФУТЛЯРА НА ПЕРЕХОДЕ ТРУБОПРОВОДА

            ЧЕРЕЗ _______________________________ ДОРОГУ

                      (автомобильную, железную)

                     от "__"____________ 200_ г.

Составлен представителями: генподрядчика _____________________________

                                                 (должность,

____________________________________________, службы контроля качества

      организация, фамилия, инициалы)

________________________________________________, технадзора заказчика

    (должность, организация, фамилия,

                инициалы)

__________________________________________ о том, что на участке км/ПК

  (должность, организация, фамилия,

              инициалы)

_______________ трубопровода перехода через __________________________

                                              (наименование дороги)

в соответствии с проектом по рабочему чертежу N ______________________

уложен защитный футляр из стальных труб диаметром ________________ мм,

протяженностью _______________________ м, покрытый противокоррозионной

изоляцией ___________________________ и защищенный установкой ________

            (указать тип покрытия)

шт. протекторов марки ____________________________. Защитный потенциал

соответствует  проектному значению.  Футляр готов под укладку перехода

трубопровода через дорогу.

Представитель генподрядной

организации                    ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Представитель службы

контроля качества              ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Представитель технадзора

заказчика                      ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)

Представитель

заинтересованной

или причастной

организации                    ___________________, _________, _______

                               (фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)