Акт о несчастном случае на автобусном транспорте

Место углового штампа                            Для страховых органов

предприятия, автовокзала

                                 АКТ

            О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ

1. Гр. _______________________________________________________________

                       (Ф.И.О. застрахованного пассажира)

являясь пассажиром автобуса, принадлежащего __________________________

______________________________________________________________________

     (полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)

перевозился(ась) по билету серии ________________ N __________________

рейсом N __________ из ______________ в ______________________________

и  после  объявления  посадки  (время отправления по расписанию ______

час. _____ мин.) получил(ла) травму __________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                 (в автовокзале, на перроне и т.п.)

2. Место, дата и время несчастного случая ____________________________

                                               (число, месяц, год,

______________________________________________________________________

                       пункт, город, область)

3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая _________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _____________

______________________________________________________________________

                        (наименование органа)

5.   Какая   оказана   первая   медицинская  помощь  и куда  отправлен

пострадавший _________________________________________________________

______________________________________________________________________

               (наименование медицинского учреждения и

______________________________________________________________________

                       его месторасположение)

Акт составлен в _____ час. _______ числа __________ месяца

                _________ года

Руководитель предприятия, автовокзала,

автостанции, автопредприятия

                                          ____________________________

                                            (подпись, Фамилия, И.О.)

         М.П.