Акт о переоценке стоимости лекарственных средств и других медицинских товаров отдельно по розничным и оптовым ценам. Форма N А-2.12

Форма N А-2.12

Наименование организации _____________________________________________

Отдел ________________________________________________________________

АКТ

О ПЕРЕОЦЕНКЕ ТОВАРОВ

от "___"_______________ 19__ г.

     Комиссии в составе: председатель _________________________, члены

комиссии _____________________________________________________________

                           (должность)             (Ф.И.О.)

на основании _____________________________ произвела переоценку товара

по ___________________ ценам

----T---T--------T-----T-----T-----T-----------------T---------T------¬

¦ N ¦Код¦Наимено-¦Серия¦Еди- ¦Коли-¦    Стоимость    ¦ Разница ¦Приме-¦

¦п/п¦ОКП¦вание   ¦     ¦ница ¦чест-+--------T--------+----T----+чание ¦

¦   ¦   ¦товара  ¦     ¦изме-¦во   ¦до пере-¦после   ¦уце-¦до- ¦      ¦

¦   ¦   ¦        ¦     ¦рения¦     ¦оценки  ¦пере-   ¦нка ¦оце-¦      ¦

¦   ¦   ¦        ¦     ¦(код)¦     ¦        ¦оценки  ¦    ¦нка ¦      ¦

¦   ¦   ¦        ¦     ¦     ¦     +---T----+---T----+----+----+      ¦

¦   ¦   ¦        ¦     ¦     ¦     ¦це-¦сум-¦це-¦сум-¦ +  ¦  - ¦      ¦

¦   ¦   ¦        ¦     ¦     ¦     ¦на ¦ма  ¦на ¦ма  ¦    ¦    ¦      ¦

+---+---+--------+-----+-----+-----+---+----+---+----+----+----+------+

¦   ¦   ¦        ¦     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦      ¦

+---+---+--------+-----+-----+-----+---+----+---+----+----+----+------+

¦   ¦   ¦        ¦     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦      ¦

+---+---+--------+-----+-----+-----+---+----+---+----+----+----+------+

¦   ¦   ¦        ¦     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦   ¦    ¦    ¦    ¦      ¦

L---+---+--------+-----+-----+-----+---+----+---+----+----+----+-------

и т.д. до конца

Итого:                    x      x    x        x                   x

Председатель комиссии ___________  _____________  ____________________

                      (должность)    (подпись)          (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

                      ___________  _____________  ____________________

                      (должность)    (подпись)          (Ф.И.О.)

Материально ответственное

лицо                  ___________  _____________  ____________________

                      (должность)    (подпись)          (Ф.И.О.)