Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом). Форма N 4

Форма 4

                               АКТ

     о расследовании группового несчастного случая (тяжелого

              несчастного случая, несчастного случая

                     со смертельным исходом)

Расследование ________________________________ несчастного случая,

                   (группового, тяжелого,

                   со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

__________________________________________________________________

        (наименование, место нахождения, юридический адрес

              организации, отраслевая принадлежность

__________________________________________________________________

        (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование

                 вышестоящего федерального органа

__________________________________________________________________

     исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

                        физического лица)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

           (фамилии, инициалы, должности, место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

                (пострадавших); фамилии, инициалы,

__________________________________________________________________

         должности и место работы других лиц, принимавших

               участие в расследовании несчастного

__________________________________________________________________

                             случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

_________________________________________________________________,

                   (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

                                   (число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

                             членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

                     иждивении пострадавшего)

__________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

                                (число, месяц, год)

Инструктаж на  рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

--------------------------------------------

           (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                        (если не проводилось -

                                               указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

                                               (число, месяц, год,

                                                   N протокола)

3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

         (краткое описание места происшествия с указанием

             опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

          в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному  случаю

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование, тип, марка, год выпуска,

                   организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

                     случаю, последовательное

__________________________________________________________________

            изложение событий и действий пострадавшего

             (пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

          несчастным случаем, характер и степень тяжести

             полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

                  данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

                  сведения, установленные в ходе

__________________________________________________________________

                          расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

                                            (указать основную

                                         и сопутствующие причины

__________________________________________________________________

     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

                      законодательных и иных

__________________________________________________________________

     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные  нарушения

законодательных   и   иных   нормативных   правовых   и  локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

__________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

             с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

                       предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

              несчастного случая, указанными в п. 5

__________________________________________________________________

          настоящего акта; при установлении факта грубой

                   неосторожности пострадавшего

__________________________________________________________________

             (пострадавших) указать степень его (их)

                        вины в процентах)

__________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

__________________________________________________________________

        (излагается решение лиц, проводивших расследование

                несчастного случая, о квалификации

__________________________________________________________________

        несчастного случая со ссылками на соответствующие

               статьи Трудового кодекса Российской

__________________________________________________________________

           Федерации и пункты Положения об особенностях

               расследования несчастных случаев на

__________________________________________________________________

        производстве в отдельных отраслях и организациях,

                   утвержденного Постановлением

__________________________________________________________________

            Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,

              и указывается наименование организации

__________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы  работодателя - физического лица),

                 где подлежит учету и регистрации

__________________________________________________________________

                        несчастный случай)

__________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

      (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

__________________________________________________________________

            (перечислить прилагаемые к акту документы

                    и материалы расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая       ___________________________

                                        (фамилии, инициалы, дата)

                                       ___________________________