Акт о согласовании проведения взаимозачета по финансовым расчетам между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь
Раздел документа: Образцы документов , Акт
АКТ
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОЗАЧЕТА
ПО ФИНАНСОВЫМ РАСЧЕТАМ МЕЖДУ
территориальным фондом ОМС __________________________
(наименование субъекта РФ)
и территориальным фондом ОМС __________________ за медицинскую
(наименование
субъекта РФ)
помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за
пределами территории страхования.
1. На основании Инструкции "О порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования за
медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную
гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования",
утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 23.08.2000 No. 70, стороны согласовали суммы взаимной
задолженности по предъявленным счетам (Таблица).
----T-------------------------------T---T-----------------------------¬
¦ ¦ Территориальный фонд ¦ ¦ Территориальный фонд ¦
¦ ¦ обязательного медицинского ¦ ¦ обязательного медицинского ¦
¦ ¦ страхования (А) ¦ ¦ страхования (Б) ¦
¦ ¦ наименование субъекта ¦ ¦ наименование субъекта ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ Российской Федерации ¦
+---+-------T------T-------T-------T+---+------T------T-------T-------+
¦No.¦счета, ¦сумма,¦отказа-¦сумма, ¦¦No.¦счета,¦сумма,¦отказа-¦сумма, ¦
¦п/п¦полу- ¦предъ-¦но в ¦приня- ¦¦п/п¦полу- ¦предъ-¦но в ¦приня- ¦
¦ ¦ченные ¦явлен-¦оплате ¦тая к ¦¦ ¦ченные¦явлен-¦оплате ¦тая к ¦
¦ ¦ТФОМС ¦ная по¦счетов ¦взаимо-¦¦ ¦ТФОМС ¦ная по¦счетов ¦взаимо-¦
¦ ¦(А) <*>¦счетам¦на сум-¦расчету¦¦ ¦(Б) ¦счетам¦на сум-¦расчету¦
¦ ¦от ¦в гр. ¦му ¦с ТФОМС¦¦ ¦от ¦в гр. ¦му ¦с ТФОМС¦
¦ ¦ТФОМС ¦1 ¦ ¦(Б) ¦¦ ¦ТФОМС ¦5 ¦ ¦(А) ¦
¦ ¦(Б) <*>¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦(А) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дата, ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦дата, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦No. ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦No. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+-------+-------++---+------+------+-------+-------+
¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦¦ Б ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+------+-------+-------++---+------+------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦итого: ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+-------+-------++---+------+------+-------+--------
--------------------------------
<*> ТФОМС А и Б - фонды, участвующие в проведении
взаимозачета.
2. На основании п. 14 вышеназванной Инструкции стороны
договорились: погасить задолженности на сумму _____ руб. ___ коп.
___________________________ взаимозачетом.
(сумма прописью)
Исполнительный директор Исполнительный директор
ТФОМС _________________ ТФОМС _________________
Ф.И.О. ________________ Ф.И.О. ________________
Подпись: ______________ Подпись: ______________
Главный бухгалтер Главный бухгалтер
Ф.И.О. ________________ Ф.И.О. ________________
Подпись: ______________ Подпись: ______________
М.П. М.П.
Источник документов раздела «Акт»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Акт
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Акт»
- Акт о создании комиссии по консервации основных средств
- Акт о соответствии построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и правил) в Дмитровском муниципальном районе Московской области
- Акт о соответствии параметров построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства проектной документации в Дмитровском муниципальном районе Московской области
- Акт о соответствии данных, введенных в государственную автоматизированную систему "Выборы", первым экземплярам протоколов участковых избирательных комиссий при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания пятого созыва
- Акт о состоянии общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, являющегося объектом конкурса по отбору управляющей организации для управления многоквартирным домом на территории города Протвино Московской области
- Акт о списании оружия. Форма N 32А
- Акт о списании товаров. Унифицированная форма N ТОРГ-16
- Акт о списании средств на хозяйственные нужды. Форма N А-2.14
- Акт о списании испорченных бланков сертификатов соответствия
- Акт о списании объекта основных средств (кроме автотранспортных средств). Унифицированная форма N ОС-4
- Акт о списании автотранспортных средств. Унифицированная форма N ОС-4А
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»