Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования (ГБО) для работы на компримированном природном газе (для юридических лиц). Форма N 1А

                                       Форма 1а (ТУ 152-12-007-99)

                        АКТ N ___________

             приемки-сдачи автотранспортного средства

          на установку газобаллонного оборудования (ГБО)

          для работы на компримированном природном газе

                       (для юридических лиц)

Город ________________________     Дата __________________________

Предприятие-заказчик _____________________________________________

__________________________________________________________________

     (полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Модель АТС _________________ Гос. номерной знак _________________;

Год выпуска ________________; двигатель мод. ________ N _________;

Шасси N ___________; пробег АТС с начала эксплуатации, км. ______;

Комплектация АТС ________________________________________________;

                          (соответствие ТУ изготовителя)

количество шин, ед., их N ________________________________________

__________________________, запасное колесо N ____________________

Техническое состояние ____________________________________________

                           (кузова, рамы, кабины, платформы,

__________________________________________________________________

                           крыши и др.)

Особые отметки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                            (указать)

Руководитель

предприятия-заказчика     _______________   ______________________

                             (подпись)             (Ф.И.О.)

Предприятие, осуществляющее установку ГБО ________________________

__________________________________________________________________

         (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат _______________________________________________________

               (ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по установке ГБ ______________________________

                                      (АТС принято (не принято),

__________________________________________________________________

          если не принято - причины (указать конкретно))

Представитель заказчика

_______________________   _________________   ____________________

     (должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

Представитель предприятия

_______________________   _________________   ____________________

     (должность)              (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.