Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий на осуществление космической деятельности

                              АКТ N

    "  " ___________ 200  г.                         г.

    Комиссия в составе:

    Председатель: ________________________________________________

                              (И.О. Фамилия, должность)

    Члены комиссии: ______________________________________________

                             (И.О. Фамилия, должность)

    ______________________________________________________________

                      (И.О. Фамилия, должность)

    ______________________________________________________________

                      (И.О. Фамилия, должность)

    в присутствии: _______________________________________________

                   (руководителя организации или его полномочного

                            представителя, И.О. Фамилия)

    на  основании  Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О

лицензировании   отдельных   видов   деятельности",   распоряжения

руководителя  (заместителя руководителя) Федерального космического

агентства от "  " __________ 200  г. N

    в период с "  " _______ 200_ г. по "  " ______ 200_ г. провела

проверку    возможности   выполнения   (соблюдения)   лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности: _____________

__________________________________________________________________

      (с указанием наименования работ, услуг по космической

                          деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                     (наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                   (место нахождения лицензиата)

    Лицензия N _________ от "__"     200  г. по "__"       200  г.

    При этом установлено:

    Выводы и предложения:

    Председатель комиссии: _________________   ___________________

                            (подпись, дата)      (И.О. Фамилия)

    Подписи членов комиссии: _____________________________________

                             _____________________________________

                             _____________________________________

                             _____________________________________

    С актом ознакомился и один экземпляр получил:

    ______________________________________________________________

     (дата, подпись, И.О. Фамилия руководителя юридического лица)

    Особое мнение руководителя юридического лица

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    От   ознакомления   с  результатами  и  подписи  данного  акта

отказался:

    Выдано предписание от "  " ____________ 200  г. N _______

    ______________________   _______________   ___________________

      (должностное лицо)     (подпись, дата)     (И.О. Фамилия)