Форма акта технического состояния автомобиля (прицепа)
Раздел документа: Образцы документов , Акт
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
__________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
м.п.
"__" _______________ 200_ г.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)
"__" _______________ 20__ г. г. __________________
Комиссия в составе:
--------------------------T-----------------------------------------------¬
¦Председатель: ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Заместитель председателя:¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦Члены комиссии: ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦
+-------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦ (должность, фамилия, инициалы) ¦
L-------------------------+------------------------------------------------
Произвела осмотр автомобиля (прицепа):
-------------------------------------------------------T------------------¬
¦1. Марка, модель ТС (прицепа) ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦2. Тип ТС ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦3. Год выпуска ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦4. Идентификационный номер (VIN) ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦5. Двигатель N ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦6. Шасси N ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦7. Кузов N ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦8. Цвет ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦10. Дата проведения капитального ремонта ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦11. Пробег (наработка) после капитального ремонта ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦12. Фактический срок эксплуатации, лет ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦13. Наличие инструмента, % ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, % ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦15. Остаточный ресурс автошин, % ¦ ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦16. Общий износ ТС (прицепа), % ¦ ¦
L------------------------------------------------------+-------------------
При визуальном осмотре автомобиля (прицепа)
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются недостатки, повреждения, неисправности и т.д.)
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы
согласно п. 3.2 настоящего Порядка высвобождения)
Вывод комиссии: ___________________________________________________________
(подлежит высвобождению и реализации или списанию
(для утилизации, разукомплектования и т.д.))
Председатель: ________________________________/___________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя: __________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: _____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________/____________________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Источник документов раздела «Акт»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Акт
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Акт»
- Форма акта-допуска на производство строительно-монтажных работ на территории действующего предприятия (организации), жилого микрорайона
- Форма акта-описи о передаче научно-технической документации на хранение в службу научно-технической документации
- Форма акта-предписания по результатам комплексных или целевых инспекций при осуществлении государственного надзора за безопасностью при использовании атомной энергии
- Форма акта-предписания проверки лицензиата на производство маркшейдерских работ (образец)
- Форма перечня версий (компонентов) игровых программ
- Форма приемосдаточного акта технической документации (обязательная форма)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/1)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/2)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт приемки защитного покрытия (N 1/3)
- Аварийный акт по торгово-технологическому оборудованию
- Акт (паспорт) общего осеннего осмотра здания (сооружения) (о готовности к эксплуатации в зимних условиях)
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»