Анкета-заявка на получение, замену, изъятие социальной карты жителя Московской области

ОБРАЗЕЦ

АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ

                               АНКЕТА-ЗАЯВКА

                                                                      ----¬

    Фамилия:                      Дата рождения:                  Пол:¦   ¦

                                                                      L----

                                                 -------------------------¬

    Имя:                          Место рождения:¦                        ¦

                                                 L-------------------------

                                                   -----------------------¬

    Отчество:                    Контактн. телефон:¦                      ¦

                                                   L-----------------------

------------------------------------¬ ------------------------------------¬

¦Адрес регистрации:  --------------¬¦ ¦Адрес проживания:   --------------¬¦

¦                    ¦             ¦¦ ¦                    ¦             ¦¦

¦                    L--------------¦ ¦                    L--------------¦

¦----------------------------------¬¦ ¦----------------------------------¬¦

¦¦                                 ¦¦ ¦¦                                 ¦¦

¦L----------------------------------¦ ¦L----------------------------------¦

L------------------------------------ L------------------------------------

------------------------------------¬

¦Документ, удостоверяющий личность: ¦

¦----------------------------------¬¦

¦¦                                 ¦¦

¦L----------------------------------¦

¦                ------------------¬¦

¦  Серия и номер:¦                 ¦¦

¦                L------------------¦

¦                        ----------¬¦                  ------------------¬

¦   Выдан:               ¦         ¦¦      Соц. идент. ¦                 ¦

¦                        L----------¦      номер:      L------------------

¦----------------------------------¬¦                  ------------------¬

¦¦                                 ¦¦      Страх.      ¦                 ¦

¦L----------------------------------¦      номер ПФ:   L------------------

L------------------------------------

------------------------------------¬ ------------------------------------¬

¦Медицинский полис:                 ¦ ¦Пенсионное удостоверение:          ¦

¦                ------------------¬¦ ¦                ------------------¬¦

¦  Серия и номер:¦                 ¦¦ ¦  Серия и номер:¦                 ¦¦

¦                L------------------¦ ¦                L------------------¦

¦                        ----------¬¦ ¦                        ----------¬¦

¦   Выдан:               ¦         ¦¦ ¦   Выдан:               ¦         ¦¦

¦                        L----------¦ ¦                        L----------¦

¦----------------------------------¬¦ ¦----------------------------------¬¦

¦¦                                 ¦¦ ¦¦                                 ¦¦

¦L----------------------------------¦ ¦L----------------------------------¦

L------------------------------------ L------------------------------------

--------T-------------------------------T----------------T----------------¬

¦Код    ¦Наименование льготной категории¦Дата начала     ¦Дата окончания  ¦

+-------+-------------------------------+----------------+----------------+

¦       ¦                               ¦                ¦                ¦

+-------+-------------------------------+----------------+----------------+

¦       ¦                               ¦                ¦                ¦

+-------+-------------------------------+----------------+----------------+

¦       ¦                               ¦                ¦                ¦

+-------+-------------------------------+----------------+----------------+

¦       ¦                               ¦                ¦                ¦

+-------+-------------------------------+----------------+----------------+

¦       ¦                               ¦                ¦                ¦

+-------+-------------------------------+----------------+----------------+

¦       ¦                               ¦                ¦                ¦

L-------+-------------------------------+----------------+-----------------

                                           --------------¬

                     Подпись заявителя:    ¦             ¦

                                           ¦             ¦

Прошу выдать мне социальную карту.         ¦             ¦

Согласен с сообщением сведений о моем      ¦             ¦

праве на льготы для изготовления карты.    L--------------

Достоверность сведений подтверждаю.     Дата заполнения:

С правилами по выпуску и использованию  Без подписи     ------------------¬

социальных карт ознакомлен, согласен    анкета-заявка   ¦                 ¦

и обязуюсь их исполнять.                не принимается. ¦ --------------- ¦

                                                        ¦    (подпись     ¦

                                                        ¦  ответственного ¦

                                                        ¦лица, заверяющего¦

                                                        ¦      данные)    ¦

                                                        L------------------

                               линия отрыва

---------------------------------------------------------------------------

            КОРЕШОК БЛАНКА АНКЕТЫ-ЗАЯВКИ (передается заявителю)

               -------------------¬               ------------------------¬

Подразделение: ¦                  ¦ Идент. номер: ¦                       ¦

               L-------------------               L------------------------

    Заявитель:                                 Дата рождения:

Дата заполнения:            Подпись сотрудника: _____________ /___________/