Анкета лица, направляемого на принудительное лечение в лечебно-трудовой профилакторий

__________________________________________________________________

            (наименование горрайоргана внутренних дел)

                              АНКЕТА

       лица, направляемого в лечебно-трудовой профилакторий

-----------------------------------T-----------------------------¬

¦             Вопросы              ¦           Ответы            ¦

L----------------------------------+------------------------------

                                    ______________________________

1. Фамилия, имя, отчество           ______________________________

2. Число,  месяц,  год  и   место   ______________________________

рождения (село,  деревня,  город,   ______________________________

район, республика, область, край)   ______________________________

3. Национальность                   ______________________________

4. Постоянное  место   жительства   ______________________________

до  направления  в  профилакторий   ______________________________

(полный почтовый адрес)             ______________________________

5. Член КПСС, ВЛКСМ (да, нет),  N   ______________________________

билета, кандидатская карточка       ______________________________

6. Образование                      ______________________________

7. Профессия, специальность         ______________________________

8. Место работы и должность перед   ______________________________

направлением в профилакторий.       ______________________________

Если не работал и не учился, когда  ______________________________

и откуда уволен, отчислен           ______________________________

9. Состоял ли на профилактическом   ______________________________

учете в органах внутренних дел, с   ______________________________

какого    времени,      основания   ______________________________

постановки                          ______________________________

10. Привлекался  ли  к  уголовной   ______________________________

ответственности (кем, когда,   за   ______________________________

что был осужден)                    ______________________________

11. Приметы (подчеркнуть)           Рост: высокий (выше 171 см)

                                          средний (165-170 см)

                                          низкий (ниже 165 см)

                                    Цвет волос:

                                        белокурые,   светло-русые,

                                        русые,        темно-русые,

                                        черные, рыжие, с проседью

                                    Цвет глаз:

                                        голубые,  серые,   светло-

                                        карие, карие, черные

12. Особые приметы: увечья, повреждения, рубцы, шрамы, татуировки,

плешивость, картавость, заикание и т.п.

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                                    ______________________________

Направлен в профилакторий "____"___________ 19 ___ г.

13. Основания   для  направления    ______________________________

(указать   наименование  суда  и    ______________________________

дату вынесения постановления)       ______________________________

                                    ______________________________

                                    ______________________________

14. Сведения о близких родственниках:

------------T-----------------T-----------------T----------------¬

¦  Степень  ¦  Фамилия, имя,  ¦   Адрес места   ¦  Место работы  ¦

¦  родства  ¦    отчество     ¦   жительства    ¦  и должность   ¦

+-----------+-----------------+-----------------+----------------+

+-----------+-----------------+-----------------+----------------+

+-----------+-----------------+-----------------+----------------+

+-----------+-----------------+-----------------+----------------+

+-----------+-----------------+-----------------+----------------+

+-----------+-----------------+-----------------+----------------+

L-----------+-----------------+-----------------+-----------------

    Место для

    фотокарточки                           _______________________

                                              (личная подпись)

Подпись сотрудника, заполнившего анкету __________________________

"___" ________________ 19 ___ г.