Анкета оценки функционального состояния организма работающих
Раздел документа: Образцы документов , Анкета
АНКЕТА
Уважаемый товарищ!
Просим Вас ответить на следующие вопросы:
1. Ваша профессия ____________________________________________
2. Возраст ___________________________________________________
3. Пол _______________________________________________________
4. Стаж работы: общий ___________, по специальности __________
5. Тип оборудования, на котором Вы работаете, и его марка
(модель) _________________________________________________________
6. Самочувствие в начале рабочей смены: хорошее,
удовлетворительное, плохое (нужное подчеркнуть)
7. К какому часу Вы чувствуете усталость при работе:
в утреннюю смену _____, вечернюю _____, ночную _____
8. Чувствуете ли Вы общую усталость после работы (да, нет)
9. Чувствуете ли усталость или боли (да, нет):
в руках (правой, левой) ______________________________________
в шее ________________________________________________________
в области лопаток ____________________________________________
в области поясницы ___________________________________________
в бедрах _____________________________________________________
в ногах (голень, стопа; правая, левая) _______________________
10. Устают ли у Вас глаза (да, нет) __________________________
11. Появляются ли у Вас головные боли, когда _________________
12. Отекают ли у Вас ноги к концу рабочего дня (да, нет)
13. Отмечались ли у Вас до работы в данной профессии:
тромбофлебит, варикозное расширение вен, геморрой (да, нет, нужное
подчеркнуть)
14. Отмечались ли у Вас во время работы в данной профессии:
тромбофлебит, варикозное расширение вен, геморрой (да, нет)
15. Как Вы считаете, за счет каких основных причин
(неправильная организация рабочего места, большие усилия, подъем
тяжести, неудобная рабочая поза, большое количество выполняемых
операций, большое количество движений и т.д.) у Вас отмечаются
усталость или боли в различных частях тела _______________________
(попытайтесь описать)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Благодарим за ответы
Источник документов раздела «Анкета»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Анкета
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Анкета»
- Анкета пациента
- Анкета пациента, больного сифилисом
- Анкета пилотного обследования "Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения
- Анкета по выполнению неточного захода на посадку по спутниковой навигационной системе. Форма N 1
- Анкета по истребованию документа с территории иностранного государства (образец)
- Анкета поступающего на военную службу по контракту
- Анкета претендента на участие в комиссионном отборе подрядных организаций на выполнение работ по капитальному ремонту многоквартирного дома, являющегося объектом комиссионного отбора
- Анкета претендента на участие в конкурсе на замещение должности руководителя администрации Одинцовского муниципального района Московской области
- Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам (образец)
- Анкета руководителя кредитной организации, получающего право подписи банковских (бухгалтерских) документов
- Анкета соискателя, осуществляющего функции по лицензированию деятельности профессиональных участников рынка ценных бумаг
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»