Анкета осужденного (образец)

 Место для

фотографии

                            АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________

                                          (в случае изменения необходимо

___________________________________________________________________________

             указать прежние данные, дату и причину изменения)

3. Паспорт ________________________________________________________________

                                   (серия, номер)

выдан _____________________________________________________________________

                      (дата выдачи и наименование органа)

4. Другие документы _______________________________________________________

                          (заграничный паспорт, военный билет и пр.;

___________________________________________________________________________

                        номер, дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

5. Дата и место рождения "__" __________________ 19__ г. __________________

__________________________________________________________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

образование, специальность ________________________________________________

6. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Место жительства (пребывания) __________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Контактные телефоны ____________________________________________________

                                  (домашний, мобильный, другие)

9. Сведения о прежних судимостях __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Отношение к воинской обязанности: _____________________________________

___________________________________________________________________________

(годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом призывался,

                         в каком состоит на учете)

11. Место учебы ___________________________________________________________

                            (наименование учебного заведения)

___________________________________________________________________________

12. Место работы __________________________________________________________

                  (наименование и адрес организации, должность и телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Источник ежемесячного дохода __________________________________________

___________________________________________________________________________

           (заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)

14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________

___________________________________________________________________________

  (сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,

___________________________________________________________________________

                                 их адреса)

15. Наличие водительского удостоверения ___________________________________

___________________________________________________________________________

                    (серия, номер, дата и место выдачи)

16. Наличие автотранспорта ________________________________________________

                                    (модель, государственный номер)

___________________________________________________________________________

17. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________

                                    (инвалидность, имеющиеся заболевания,

___________________________________________________________________________

           наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)

18. Семейное положение ____________________________________________________

                             (состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),

___________________________________________________________________________

                      год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

19. Дети __________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Родители (опекуны) ____________________________________________________

                             (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Сведения о других  родственных и иных связях осужденного, в том числе с

соучастниками преступления ________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., год рождения, место жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Другие сведения _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анкету составил:

___________________________   ______________   ____________________________

    (должность, звание)          (подпись)         (фамилия, инициалы)

Ознакомлен:

"__" _____________ 20__ г.    ___________ _________________________________

                               (подпись)   (фамилия, инициалы осужденного)