Анкета застрахованного лица. Форма N АДВ-1

                                                   --------------¬

Форма АДВ-1                            Код по ОКУД ¦             ¦

                                                   L--------------

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

-----------------------------------------------------------------¬

¦Фамилия  _________________________                              ¦

¦Имя      _________________________                              ¦

¦Отчество _________________________                              ¦

¦Пол      ___ (м/ж)                                              ¦

¦Дата рождения "__" _____________ ____ года                      ¦

¦Место рождения:                                                 ¦

¦   город (село, дер., ...) __________________________________   ¦

¦   район                   __________________________________   ¦

¦   область                                                      ¦

¦   (край, респ., ...)      __________________________________   ¦

¦   страна                  __________________________________   ¦

¦Гражданство                __________________________________   ¦

¦Адрес постоянного места жительства                              ¦

¦Адрес        индекс ______ адрес ____________________________   ¦

¦регистрации  ________________________________________________   ¦

¦             ________________________________________________   ¦

¦Адрес места  индекс ______ адрес ____________________________   ¦

¦жительства   ________________________________________________   ¦

¦фактический  ________________________________________________   ¦

¦              (заполнять при отличии от адреса регистрации)     ¦

¦Телефоны     ________________________________________________   ¦

¦                          (домашний и/или рабочий)              ¦

¦Документ, удостоверяющий личность                               ¦

¦Вид документа _______________________________________________   ¦

¦                   (указать название документа: паспорт,        ¦

¦                      удостоверение личности и др.)             ¦

¦Серия, номер ___________________ ____________________________   ¦

¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года                      ¦

¦Кем выдан    ________________________________________________   ¦

¦             ________________________________________________   ¦

L-----------------------------------------------------------------

Дата заполнения                    Личная подпись

"__" ___________ ____ года         застрахованного лица __________