Визовая анкета иностранного гражданина

Регистрационный N ________

                                                      -----------¬

                          ВИЗОВАЯ АНКЕТА              ¦          ¦

                                                      ¦  Место   ¦

Прошу оформить (продлить, восстановить) визу          ¦   для    ¦

в связи с __________________________________________  ¦фотографии¦

____________________________________________________  ¦          ¦

                                                      L-----------

                О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия ___________________________/___________________________

                  (кириллица)                 (латиница)

2. Имя, другие имена, отчество (согласно паспорту)/______________/

                                                    (кириллица)

__________________________________________________________________

                            (латиница)

3. Другие когда-либо использовавшиеся имена (до брака, псевдонимы,

религиозные саны и т.д.) _________________________________________

__________________________________________________________________

4. Дата рождения (дд/мм/гг) ______________________________________

5. Место рождения ________________________________________________

6. Гражданство ___________________________________________________

7. Серия паспорта ________________________ N паспорта ____________

8. Срок действия паспорта (дд/мм/гг) _____________________________

9. Пол _______ 10. Миграционная карта N __________________________

11. Дата въезда (дд/мм/гг) ___________ 12. КПП въезда ____________

13. Цель поездки _________________________________________________

14. Принимающая сторона (для  юр. лица - наименование,  населенный

пункт; для физ. лица - Ф.И.О., адрес проживания) _________________

15. Адрес постановки на миграционный учет ________________________

__________________________________________________________________

16. Маршрут предполагаемого пребывания (населенные пункты) _______

__________________________________________________________________

17. Адрес постоянного проживания, телефон, факс, E-mail __________

__________________________________________________________________

18. Место   работы   или   учебы,  должность (наименование, адрес,

телефон, факс, E-mail) ___________________________________________

__________________________________________________________________

19. Имеете ли вы родственников на территории РФ __________________

__________________________________________________________________

 (полное имя, степень родства, дата рождения, адрес проживания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             Сведения об имеющейся (имевшейся) визе:

20. Серия бланка ____ номер бланка ___ 21. Идентификационный N ___

22. Срок действия: с ______________ по _________

                               --¬            --¬              --¬

23. Кратность      однократная ¦ ¦ двукратная ¦ ¦ многократная ¦ ¦

    визы:                      L--            L--              L--

24. Вид визы (категория) ___________ 25. N приглашения ___________

26. Страна, город и дата получения визы __________________________

                                               (оборотная сторона)

     Прошу внести в визу данные о моих близких родственниках

      (несовершеннолетних детях, супруге, в случае вписания

                     их в паспорт заявителя):

-------------T--------------T-----------T------------------------¬

¦Фамилия, имя¦Дата рождения ¦Гражданство¦   Адрес постоянного    ¦

¦            ¦              ¦           ¦       проживания       ¦

+------------+--------------+-----------+------------------------+

¦            ¦              ¦           ¦                        ¦

+------------+--------------+-----------+------------------------+

¦            ¦              ¦           ¦                        ¦

+------------+--------------+-----------+------------------------+

¦            ¦              ¦           ¦                        ¦

+------------+--------------+-----------+------------------------+

¦            ¦              ¦           ¦                        ¦

+------------+--------------+-----------+------------------------+

¦            ¦              ¦           ¦                        ¦

L------------+--------------+-----------+-------------------------

            К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Я  заявляю,  что  данные, указанные в визовой анкете, являются

достоверными.  Мне  разъяснено,  что  указание неправильных данных

может   повлечь   за   собой   отказ  в  выдаче  визы  (продлении,

восстановлении).

"__" ___________ 20__ г.                __________________________

                                               (подпись)

Сведения,   указанные   в   заявлении,  сверены с предоставленными

документами:

"__" ______ 20__ г.   ____________________________________________

                        (Должность, фамилия, подпись сотрудника,

                                  принявшего заявление)

                    Расписка в получении визы

Я, _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество иностранного гражданина

                       или его принимающей стороны)

"__" ______________ 20__ г. получил(а) визу:

серия бланка ________________ номер бланка ________________,

идентификационный N ___________________________________.

    Мне   разъяснено   об   ответственности  за  нарушение  режима

пребывания в Российской Федерации.

"__" ____________ 20__ г.                   ______________________

                                                   (подпись)