Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
28 марта 2024 года

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника при подозрении у него профессионального заболевания (отравления)

Раздел документа: Образцы документов , Характеристика



                                 Код формы по ОКУД ___________
                                 Код учреждения по ОКПО ______
                                 Медицинская документация


Министерство здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Федеральное медико-биологическое агентство
Наименование учреждения                      Форма N ___/у-2001 г.


Утверждаю
Главный государственный
Санитарный врач по
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
      (И.О.Ф., Подпись)
"__" ___________ 20__
       (Дата)
    Печать учреждения


              САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
          УСЛОВИЙ ТРУДА РАБОТНИКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У НЕГО
          ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>


    --------------------------------
    <*>   Далее   по   тексту   используется   термин  "санитарно-
гигиеническая характеристика".


             _________________________ N ____________
                 число, месяц, год


1. Работник ______________________________________________________
                           (Фамилия, Имя, Отчество)
1.1. Год рождения ________________________________________________
1.2. Основанием для составления  настоящей санитарно-гигиенической
характеристики является извещение ________________________________
__________________________________________________________________
 (наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический
                           адрес, дата)
2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
__________________________________________________________________
 полное наименование, юридический адрес, фактический адрес, форма
__________________________________________________________________
              собственности, коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _____________________________
__________________________________________________________________
                 по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
неблагоприятных производственных   факторов, которые могли вызвать
профзаболевание (отравление) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание:  работа в особых условиях, а также   виды   фактически
выполняемых  работ,  не  указанных  в  трудовой книжке, вносятся с
отметкой  "со  слов  работающего"  (без  письменного подтверждения
работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация
однозначно не признается).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
__________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка
_______________________________________________ оборудования и его
характеристика     (герметизация,      автоматизация,     паспорта
вентустановок  и  др.),
__________________________________________________________________
состояние  световой  среды,  НТД  на  оборудование,   несоблюдение
технологических     регламентов,
__________________________________________________________________
производственного    процесса,   нарушения   режима   эксплуатации
технологического оборудования, приборов,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда, наличие аварийных
ситуаций, выход из строя
__________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных правил,  норм
и гигиенических нормативов,
__________________________________________________________________
правил    техники   безопасности;    несовершенство    технологии,
механизмов, оборудования, инструментария;
__________________________________________________________________
неэффективность   работы  вентиляции,  кондиционирования  воздуха,
защитных средств, механизмов,
__________________________________________________ неэффективность
средств  индивидуальной   защиты;   отсутствие   мер   и   средств
спасательного характера
Работа    на    открытой  территории:  показатели  максимальной  и
минимальной   среднемесячной  температуры  воздуха,  относительная
влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации
для данной местности, для теплого и холодного периодов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.1.  Детальное описание выполняемых   технологических   операций,
производственной  деятельности  с  указанием всех вредных факторов
производственной   среды  и  трудового  процесса,  их  источников,
длительность   времени  их  воздействия  в  %  (технологическая  и
техническая  документация:  ТР,  ТК,  хронометраж, технологический
режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2.  Состав  и  рецептура  применяемых  веществ    и   материалов
(ГОСТ,   ТУ,   ТР,   рабочая  инструкция,  инструкции  по  технике
безопасности, санитарно-эпидемиологическое заключение и др.)
__________________________________________________________________
4.3.  Характеристика  режимов  труда и отдыха:   вахтовый   метод,
сменность,     наличие,     продолжительность     и     соблюдение
регламентированных  перерывов  (табель  учета  рабочего  времени),
наличие сверхурочных работ _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.4. Использование средств индивидуальной защиты   (СИЗ):   марки,
обеспеченность    с   учетом   соответствующего   неблагоприятного
производственного  фактора,  систематичность применения, нарушение
правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция
по охране труда) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.  Состояние  производственной среды в зависимости   от   вредных
производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и
инструментальных   исследований   (по   возможности  приводятся  в
динамике  за  5  лет).  Организации,  их  проводившие.  Сведения о
лабораториях  (испытательных  центрах),  проводивших исследования,
дата проведения указанных исследований. Если используются архивные
или   литературные  данные,  указать  источник,  год.  Обязательно
указывается время воздействия вредного фактора в   течение   смены
__________________________________________________________________
6.   Содержание   в   воздухе  рабочей  зоны    вредных    веществ
химической   природы:  фактическая  концентрация,  ПДК,  кратность
превышения
6.1. _____________________________________________________________
Вредные  вещества  1  -  2  класса  опасности,   за    исключением
перечисленных ниже
__________________________________________________________________
6.2. _____________________________________________________________
Вредные   вещества   3   -   4   класса  опасности, за исключением
перечисленных ниже
6.3. _____________________________________________________________
Вещества,   опасные   для   развития   острого    отравления:    с
остронаправленным механизмом действия, раздражающего действия
6.4. _____________________________________________________________
                              Канцерогены
6.5. _____________________________________________________________
                               Аллергены
6.6. _____________________________________________________________
     Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны (эстрогены)
6.7. _____________________________________________________________
                      Наркотические анальгетики
6.8. Класс условий труда _________________________________________
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________
                                                          согласно
                                                             ГН
__________________________________________________________________
8.   Содержание   в  воздухе  рабочей  зоны    вредных    веществ,
биологической  природы  (фактический  уровень, ПДК, превышение ПДК
раз)
8.1. _____________________________________________________________
Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие живые клетки  и
споры микроорганизмов
8.2. _____________________________________________________________
                           Белковые препараты
8.3. _____________________________________________________________
                       Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие  контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных
заболеваний
__________________________________________________________________
8.5. Класс условий труда _________________________________________
__________________________________________________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны   аэрозолей   преимущественно
фиброгенного   действия,   асбестосодержащих   пыль:   фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _____________________________________________________________
               Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (A)
9.2. _____________________________________________________________
                       Пыли слабофиброгенные (B)
9.3. _____________________________________________________________
                         Асбестосодержащие пыли
9.4. Класс условий труда согласно ________________________________
10. Шум,   локальная   и   общая   вибрация,   инфра- и ультразвук
(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
10.1. ____________________________________________________________
                 Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ____________________________________________________________
Вибрация   локальная   (эквивалентный   корректированный   уровень
виброскорости, дБ)
10.3. ____________________________________________________________
Вибрация   общая     (эквивалентный    корректированный    уровень
виброскорости, дБ)
10.4. ____________________________________________________________
          Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ____________________________________________________________
         Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
                     октавных полосах частот, дБ)
10.6. ____________________________________________________________
           Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
10.7. Класс условий труда ________________________________________
11. Показатели   микроклимата   для   производственных   помещений
(параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ____________________________________________________________
                     Температура воздуха, град. C
11.2. ____________________________________________________________
                    Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ____________________________________________________________
                         Влажность воздуха, %
11.4. ____________________________________________________________
                         ТНС - индекс, град. C
11.5. ____________________________________________________________
                      Тепловое излучение, Вт/м2
11.6. Класс условий труда ________________________________________
12.   Световая   среда.   Основные     характеристики.     Степень
соответствия показателей световой среды производственных помещений
санитарно-гигиеническим нормам.
  Естественное освещение:
12.1. ____________________________________________________________
                               (КЕО,%)
  Искусственное освещение:
12.2. ____________________________________________________________
               Освещенность рабочей поверхности (E, лк)
12.3. ____________________________________________________________
                 Показатель ослепленности, P, отн. ед.
12.4. ____________________________________________________________
                     Отраженная слепящая блесткость
12.5. ____________________________________________________________
                Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
12.6. Класс условий труда ________________________________________
__________________________________________________________________
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____
13.1. Класс условий труда ________________________________________
__________________________________________________________________
14. Параметры   неионизирующих электромагнитных полей и излучений,
ПДУ, степень превышения
14.1. ____________________________________________________________
                           Геомагнитное поле
14.2. ____________________________________________________________
                        Электростатическое поле
14.3. ____________________________________________________________
                       Постоянное магнитное поле
14.4. ____________________________________________________________
            Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ____________________________________________________________
              Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ____________________________________________________________
                       ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ
14.7. ____________________________________________________________
                     ЭМИ радиочастотного диапазона:
                            0,01 - 0,03 МГц
14.8. ____________________________________________________________
                            0,03 - 3,0 МГц
14.9. ____________________________________________________________
                            3,0 - 30,0 МГц
14.10. ___________________________________________________________
                           30,0 - 300,0 МГц
14.11. ___________________________________________________________
                         300,0 МГц - 300,0 ГГц
14.12. ___________________________________________________________
                      ЭМИ оптического диапазона:
                           Лазерное излучение
14.13. ___________________________________________________________
                      Ультрафиолетовое излучение
14.14. Класс условий труда _______________________________________
15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________
__________________________________________________________________
16. Общая   оценка  условий труда по показателям тяжести трудового
процесса _________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Показатели напряженности трудового процесса <**>
17.1. Общая оценка напряженности труда
__________________________________________________________________
18. Общая оценка условий труда
__________________________________________________________________
19. Наличие, состояние и использование санитарно-бытовых помещений
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Обеспеченность   питанием,    в     т.ч.     профилактическим,
лечебно-профилактическим _________________________________________
__________________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских
осмотров), результаты ____________________________________________
__________________________________________________________________
22.    Имелось    ли    у    работника     ранее     установленное
профессиональное   заболевание   (отравление),  направлялся  ли  в
профцентр  (к  профпатологу)  для установления связи заболевания с
профессией _______________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,
профессиональной группе __________________________________________
__________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда _________________________
25. Санитарно-гигиеническую   характеристику   по   условиям труда
составил врач отдела ЦГСЭН _______________________________________
                                наименование отдела, отделения
__________________________________________________________________


подпись ___________ (И.О.Ф. полностью)


Согласовано заведующим отделом, отделением _______________________


С санитарно-гигиенической характеристикой ознакомлены:


Работодатель _________________________________ подпись ___________
                     (И.О.Ф. полностью)


Работник (доверенное лицо) _______________________________________


подпись __________________________________________________________
                (И.О.Ф. полностью для доверенного лица)


Санитарно-гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
__________________________________________________________________


--------------------------------

<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на профессиональное заболевание костно-мышечной или периферической нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по приоритетным признакам.

<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности составляющих характеристик.







Источник документов раздела «Характеристика»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Характеристика

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»