Информация об отсутствии лекарственных средств, подлежащих мониторингу в стационарных лечебно-профилактических и аптечных учреждениях (организациях) субъектов Российской Федерации

                                ИНФОРМАЦИЯ

              об отсутствии лекарственных средств, подлежащих

            мониторингу в стационарных лечебно-профилактических

                   и аптечных учреждениях (организациях)

                      субъектов Российской Федерации

               ____________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

                  за _____________________________ 200_ г.

                     (период представления отчета)

----T---------------T--------------T--------------T-----------T--------------T----------T---------------¬

¦ N ¦ Международное ¦   Торговое   ¦    Страна    ¦Возможность¦ Наименование ¦Причины   ¦Ориентировочные¦

¦п/п¦непатентованное¦   название   ¦ производства ¦замены     ¦  поставщика  ¦отсутствия¦     сроки     ¦

¦   ¦   название    ¦лекарственного¦лекарственного¦лекарст-   ¦лекарственного¦лекарст-  ¦ возобновления ¦

¦   ¦лекарственного ¦средства (ТН) ¦   средства   ¦венного    ¦   средства   ¦венных    ¦   поставок    ¦

¦   ¦средства (МНН) ¦ с указанием  ¦              ¦средства (в¦ (организации ¦средств   ¦ лекарственных ¦

¦   ¦               ¦лекарственной ¦              ¦рамках МНН)¦   оптовой    ¦          ¦    средств    ¦

¦   ¦               ¦    формы,    ¦              ¦<*>        ¦   торговли   ¦          ¦               ¦

¦   ¦               ¦  дозировки,  ¦              ¦           ¦лекарственными¦          ¦               ¦

¦   ¦               ¦   упаковки   ¦              ¦           ¦ средствами)  ¦          ¦               ¦

¦   ¦               ¦              ¦              ¦           ¦     <**>     ¦          ¦               ¦

+---+---------------+--------------+--------------+-----------+--------------+----------+---------------+

¦ 1 ¦       2       ¦      3       ¦      4       ¦     5     ¦      6       ¦    7     ¦       8       ¦

L---+---------------+--------------+--------------+-----------+--------------+----------+----------------

--------------------------------

<*> В случае возможности замены отсутствующего лекарственного средства необходимо указать иное торговое название лекарственного средства, имеющееся в наличии в период проведения мониторинга (в пределах одного международного непатентованного названия).

<**> При заполнении данной графы необходимо указывать организации оптовой торговли лекарственными средствами, являющиеся поставщиками конкретного лекарственного средства (по торговому названию), у которых на момент проведения мониторинга отсутствуют лекарственные средства.

    Руководитель территориального

    управления Росздравнадзора      _________      ________  М.П.

                                    (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________  ___________  __________

            (должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)

            ___________

             (телефон)           "__" __________ 200_ г.