Производная информация о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Бланк  Минобрнауки России/органа      Фамилия, имя, отчество (при наличии)

исполнительной  власти субъектов      кандидатов в усыновители

Российской Федерации, на который

возложены  функции регионального

оператора государственного банка

данных  о  детях, оставшихся без

попечения родителей

                          Производная информация

           о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя ________________________________ Пол __________________________________

Месяц, год рождения _______________________________________________________

Приметы ___________________________________________________________________

                             (цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности ___________________________________________

Этническое происхождение __________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

Умственное развитие _______________________________________________________

Сведения о родителях

Мать                                    Отец

год рождения ________________________   год рождения ______________________

гражданство _________________________   гражданство _______________________

состояние здоровья __________________   состояние здоровья ________________

                     (нормальное,                            (нормальное,

                        хронич.                                 хронич.

                       болезни,                                болезни,

                     инвалидность)                           инвалидность)

принадлежность к определенной           принадлежность к определенной

религии и культуре __________________   религии и культуре ________________

род занятий _________________________   род занятий _______________________

    Причины отсутствия родительского попечения ____________________________

___________________________________________________________________________

      (решение суда о лишении родителя(лей) родительских прав и др.)

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Пол ________________ год рождения _________________________________________

    Воспитывается в семье, в учреждении для детей, оставшихся без попечения

родителей (ненужное зачеркнуть)

Другие известные совершеннолетние родственники

___________________________________________________________________________

       (степень родства, информация об их отказе принять ребенка на

___________________________________________________________________________

                         воспитание в свою семью)

    К  информации  прикладывается  фотография  ребенка (либо ее электронная

копия).

Должность                                   _______________________________

                                                 дата, подпись, Ф.И.О.

                                                         М.П.