Извещение на умершего от кори в Московской области

                    ИЗВЕЩЕНИЕ НА УМЕРШЕГО ОТ КОРИ

                               В ГОДУ

           в _____________________________________________

   субъект Российской Федерации

     1.  Название  учреждения,  где  зарегистрирован случай летального

исхода _______________________________________________________________

     2. Ф.И.О. умершего ______________________________________________

     3. Дата <*> рождения ____________________________________________

     4. Прививочный анамнез:

вакцинация ЖКВ (дата) ________________________________________________

ревакцинация ЖКВ (дата) ______________________________________________

не  привит  ЖКВ,  корью   болел   ранее,  анамнез  неизвестен  (нужное

подчеркнуть).

     5. Дата заболевания _____________________________________________

     6. Дата появления сыпи __________________________________________

     7. Дата обращения _______________________________________________

     8. Первичный диагноз ____________________________________________

     9. Окончательный диагноз (по МКБ-10) ____________________________

     10. Дата смерти _________________________________________________

     11. Причина смерти ______________________________________________

     12. Патолого-анатомический диагноз

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     13. Лабораторное подтверждение диагноза кори: дата ______________

реакция (ИФА) ______________ результат _______________________________

     14. Результаты эпидрасследования (предполагаемый источник) ______

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Главный врач ЛПУ ________________

--------------------------------

<*> Дата - указать число, месяц, год.