Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (пример заполнения)

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ

         О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ,

              НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>

   ЗАО "Мотив"

1. ------------------------------------------------------------------------

    (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

                     (ОКОНХ основного вида деятельности)

г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД 222,

---------------------------------------------------------------------------

  место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя -

частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.

---------------------------------------------------------------------------

      физического лица, его регистрационные данные, вид производства,

265-65-65, 265-65-66

---------------------------------------------------------------------------

                           адрес, телефон, факс)

   16 мая 2009 г. в 10.30 утра по московскому времени, копирование

2. ------------------------------------------------------------------------

    (дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа <**>,

рекламных материалов в помещении редакции компании ЗАО "Мотив", поломка

---------------------------------------------------------------------------

краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел

копировального аппарата

---------------------------------------------------------------------------

                            несчастный случай)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   один, погибших нет

3. ------------------------------------------------------------------------

                   (число пострадавших, в том числе погибших)

   Шматко Т.Ф., служащий, дизайнер редакции

4. ------------------------------------------------------------------------

        (фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего

___________________________________________________________________________

    (пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при групповых

___________________________________________________________________________

    несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   легкий, согласно медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г.

5. ------------------------------------------------------------------------

    (характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим

учреждением здравоохранения городской больницей скорой помощи

---------------------------------------------------------------------------

 (пострадавшими), при групповых несчастных случаях указывается для каждого

г. Ростова-на-Дону

---------------------------------------------------------------------------

                          пострадавшего отдельно)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   Белохвостикова Н.Н., 16 мая 2009 г. 16 ч 30 мин.

6. ------------------------------------------------------------------------

    (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи

                                  извещения)

   Челобитько Т.В., 16 мая 2009 г., 16 ч 31 мин.

7. ------------------------------------------------------------------------

                (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

___________________________________________________________________________

                     дата и время получения извещения)

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.