Форма карты пациента медицинских организаций, оказывающих стационарную хирургическую и терапевтическую помощь больным
Раздел документа: Образцы документов , Карта
ФОРМА КАРТЫ ПАЦИЕНТА
_________________________
(наименование ЛПУ)
_________________________
(наименование отделения) История болезни N __________________
(при переводе указать - из ____________________ в
________________________________________________)
Фамилия, инициалы пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения __________ Пол Муж. Жен.
Дата начала заболевания ____ Дата окончания наблюдения Общее число дней ___
Дата начала наблюдения _________________ _______________
Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен
________________________________________________________
Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий
Модель пациента --¬ Заболевания, требующие плановых и экстренных
L-- хирургических вмешательств при высокой степени риска
тромбоэмболии легочной артерии;
Группа --¬ Заболевания, требующие плановых и экстренных
заболеваний: L-- хирургических вмешательств при низкой степени риска
тромбоэмболии легочных артерий;
--¬
L-- Кровопускание при эритремии.
ДАННЫЕ ОСМОТРА
---------T---------------------------------------------------------T------¬
¦Симптомы¦ ДАТА ¦Приме-¦
¦ +----T----T----T----T---T----T----T----T---T----T----T----+чание ¦
+--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+------+
+--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+------+
+--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+------+
L--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+-------
ОБСЛЕДОВАНИЕ
-------T-----------------------------T-----------------------------T------¬
¦ Код ¦ Наименование услуги ¦ ДАТА ¦Приме-¦
¦услуги¦ ¦ ¦чание ¦
+------+-----------------------------+----T----T----T----T----T----+------+
¦ ¦ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
¦ ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(включая все консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
L------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+-------
ПРОФИЛАКТИКА
---------------------------------T---T---T--T---T---T---T--T---T--T---T---¬
¦ ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
¦Средства, влияющие на систему ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦свертывания крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
¦Электролиты, средства коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кислотного равновесия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
¦Препараты, назначенные для лече-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ния сопутствующих заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
L--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+----
-----------T-----------------T------------T-------------T-----------------¬
¦ОЦЕНКА ¦ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ¦ НАЧАЛО ¦ ОКОНЧАНИЕ ¦ ПРИМЕЧАНИЕ ¦
¦РЕЗУЛЬТАТА¦ ¦ НАБЛЮДЕНИЯ ¦ НАБЛЮДЕНИЯ ¦ ¦
¦(заполня- +-----------------+------------+-------------+-----------------+
¦ется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исключении+-----------------+------------+-------------+-----------------+
¦пациента ¦Пациент соблюдает¦ ¦ ¦Проведены беседы:¦
¦из модели)¦режим питания ¦да/нет ¦да/нет ¦о питании да/нет ¦
¦ ¦режим двигатель- ¦да/нет ¦да/нет ¦о режиме да/нет ¦
¦ ¦ной активности ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+------------+------T------+-----------------+
¦ ¦Осложнения ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать, какие ¦ ¦ ¦
¦ ¦именно): ¦ ¦ ¦
¦ ¦- ¦да/нет ¦да/нет ¦
¦ ¦- ¦да/нет ¦да/нет ¦
¦ ¦- ¦да/нет ¦да/нет ¦
¦ ¦- ¦да/нет ¦да/нет ¦
¦ +-----------------+-------------------+------------------------+
¦ ¦Лекарственные ¦наименование препарата, их вызвавшего ¦
¦ ¦осложнения ¦проявления ¦
¦ ¦ ¦дата появления ¦
¦ ¦ ¦дата купирования ¦
¦ +-----------------+--------------------------------------------+
¦ ¦ИСХОД: ¦
¦ ¦- ¦
¦ +--------------------------------------------------------------+
¦ ¦Продолжение профилактики: ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее ¦
¦ ¦протокол профилактики тромбоэмболии легочных артерий: ¦
¦ ¦ (дата)¦
L----------+---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
-----------T----------------------------------------------T-------T-------¬
¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ¦Полнота выполнения обязательного перечня услуг¦да нет ¦Приме- ¦
¦ПРИ ¦ ¦ ¦чание ¦
¦МОНИТО- +----------------------------------------------+-------+-------+
¦РИРОВАНИИ ¦Выполнение сроков выполнения услуг ¦да нет ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------+-------+
¦ ¦Полнота выполнения обязательного перечня ¦да нет ¦ ¦
¦ ¦лекарственного ассортимента ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------+-------+
¦ ¦Соответствие профилактики требованиям ¦да нет ¦ ¦
¦ ¦протокола по срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------+-------+
¦ +--------------------------------------------------------------+
¦ ¦Комментарии: ¦
¦ +--------------T-----------------------------------------------+
¦ ¦ ________ ¦ _______________________________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦ (подпись) ¦
¦ ¦ ¦ ___________________ ¦
L----------+--------------+------------------------------------------------
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Форма карты технологического процесса сварки (наплавки) контрольного сварного соединения
- Форма карты-заместителя дела (подкладывается на место выданного дела при выдаче дел из хранилища)
- Форма карты-заместителя дела, выдаваемого во временное пользование (читальный зал) из хранилища таможенного органа
- Форма миграционной карты для иностранных граждан или лиц без гражданства на территории Российской Федерации (рус./англ.)
- Форма рабочей карты обследования рудничного электровоза
- Форма рабочей карты экспертного обследования экскаватора карьерного гусеничного
- Форма рабочей карты экспертного обследования экскаватора типа драглайн
- Форма рабочей карты экспертного обследования подъемного сосуда
- Форма рабочей карты экспертного обследования компрессорной установки, используемой на угольных шахтах и рудниках
- Формализованная карта описи арестованного автотранспортного средства
- Хронометражная карта врача амбулаторно-консультативного приема центра профпатологии
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»