Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
29 марта 2024 года

Форма карты пациента медицинских организаций, оказывающих стационарную хирургическую и терапевтическую помощь больным

Раздел документа: Образцы документов , Карта

ФОРМА КАРТЫ ПАЦИЕНТА



_________________________
   (наименование ЛПУ)
_________________________
(наименование отделения)               История болезни N __________________
(при переводе указать - из ____________________ в
________________________________________________)
Фамилия, инициалы пациента
___________________________________________________________________________
Дата рождения __________                   Пол        Муж.        Жен.
Дата начала заболевания ____ Дата окончания наблюдения Общее число дней ___
Дата начала наблюдения _________________ _______________
Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть)           Направлен
________________________________________________________


Диагноз (указывается полностью):
основной
осложнения основного
Сопутствующий


Модель пациента   --¬  Заболевания,  требующие   плановых   и    экстренных
                  L--  хирургических вмешательств при высокой степени риска
                       тромбоэмболии легочной артерии;


Группа            --¬  Заболевания,   требующие   плановых    и  экстренных
заболеваний:      L--  хирургических  вмешательств при низкой степени риска
                       тромбоэмболии легочных артерий;
                  --¬
                  L--  Кровопускание при эритремии.


ДАННЫЕ ОСМОТРА



---------T---------------------------------------------------------T------¬
¦Симптомы¦                          ДАТА                           ¦Приме-¦
¦        +----T----T----T----T---T----T----T----T---T----T----T----+чание ¦
+--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+------+
+--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+------+
+--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+------+
L--------+----+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+-------


ОБСЛЕДОВАНИЕ



-------T-----------------------------T-----------------------------T------¬
¦ Код  ¦    Наименование услуги      ¦            ДАТА             ¦Приме-¦
¦услуги¦                             ¦                             ¦чание ¦
+------+-----------------------------+----T----T----T----T----T----+------+
¦      ¦   ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
¦      ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦
¦      ¦(включая все консультации    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦
¦      ¦специалистов)                ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦      ¦
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
+------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+------+
L------+-----------------------------+----+----+----+----+----+----+-------


ПРОФИЛАКТИКА



---------------------------------T---T---T--T---T---T---T--T---T--T---T---¬
¦              ДАТА              ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
¦Средства, влияющие на систему   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
¦свертывания крови:              ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
¦Электролиты, средства коррекции ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
¦кислотного равновесия:          ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
¦Препараты, назначенные для лече-¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
¦ния сопутствующих заболеваний:  ¦   ¦   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦   ¦
+--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+---+
L--------------------------------+---+---+--+---+---+---+--+---+--+---+----


-----------T-----------------T------------T-------------T-----------------¬
¦ОЦЕНКА    ¦ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ¦   НАЧАЛО   ¦  ОКОНЧАНИЕ  ¦   ПРИМЕЧАНИЕ    ¦
¦РЕЗУЛЬТАТА¦                 ¦ НАБЛЮДЕНИЯ ¦ НАБЛЮДЕНИЯ  ¦                 ¦
¦(заполня- +-----------------+------------+-------------+-----------------+
¦ется при  ¦                 ¦            ¦             ¦                 ¦
¦исключении+-----------------+------------+-------------+-----------------+
¦пациента  ¦Пациент соблюдает¦            ¦             ¦Проведены беседы:¦
¦из модели)¦режим питания    ¦да/нет      ¦да/нет       ¦о питании да/нет ¦
¦          ¦режим двигатель- ¦да/нет      ¦да/нет       ¦о режиме да/нет  ¦
¦          ¦ной активности   ¦            ¦             ¦                 ¦
¦          +-----------------+------------+------T------+-----------------+
¦          ¦Осложнения       ¦                   ¦                        ¦
¦          ¦заболевания      ¦                   ¦                        ¦
¦          ¦(указать, какие  ¦                   ¦                        ¦
¦          ¦именно):         ¦                   ¦                        ¦
¦          ¦-                ¦да/нет             ¦да/нет                  ¦
¦          ¦-                ¦да/нет             ¦да/нет                  ¦
¦          ¦-                ¦да/нет             ¦да/нет                  ¦
¦          ¦-                ¦да/нет             ¦да/нет                  ¦
¦          +-----------------+-------------------+------------------------+
¦          ¦Лекарственные    ¦наименование препарата, их вызвавшего       ¦
¦          ¦осложнения       ¦проявления                                  ¦
¦          ¦                 ¦дата появления                              ¦
¦          ¦                 ¦дата купирования                            ¦
¦          +-----------------+--------------------------------------------+
¦          ¦ИСХОД:                                                        ¦
¦          ¦-                                                             ¦
¦          +--------------------------------------------------------------+
¦          ¦Продолжение профилактики:                                     ¦
+----------+--------------------------------------------------------------+
¦          ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее   ¦
¦          ¦протокол профилактики тромбоэмболии легочных артерий:         ¦
¦          ¦                                                        (дата)¦
L----------+---------------------------------------------------------------


---------------------------------------------------------------------------
                           ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ


-----------T----------------------------------------------T-------T-------¬
¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ¦Полнота выполнения обязательного перечня услуг¦да нет ¦Приме- ¦
¦ПРИ       ¦                                              ¦       ¦чание  ¦
¦МОНИТО-   +----------------------------------------------+-------+-------+
¦РИРОВАНИИ ¦Выполнение сроков выполнения услуг            ¦да нет ¦       ¦
¦          +----------------------------------------------+-------+-------+
¦          ¦Полнота выполнения обязательного перечня      ¦да нет ¦       ¦
¦          ¦лекарственного ассортимента                   ¦       ¦       ¦
¦          +----------------------------------------------+-------+-------+
¦          ¦Соответствие профилактики требованиям         ¦да нет ¦       ¦
¦          ¦протокола по срокам/продолжительности         ¦       ¦       ¦
¦          +----------------------------------------------+-------+-------+
¦          +--------------------------------------------------------------+
¦          ¦Комментарии:                                                  ¦
¦          +--------------T-----------------------------------------------+
¦          ¦   ________   ¦    _______________________________________    ¦
¦          ¦    (дата)    ¦                 (подпись)                     ¦
¦          ¦              ¦    ___________________                        ¦
L----------+--------------+------------------------------------------------






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»