Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
18 июня 2018 года

Индивидуальная карта беременной и родильницы. Форма N 111/у

Раздел документа: Образцы документов , Карта

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 111/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения


                       ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
                     беременной и родильницы


 Группа крови __________________       ¦Реакция Вассермана
 Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
 ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
 1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования  на
 ______________________________________¦гонококки ________________
                                       ¦Обследование на
                                       ¦токсоплазмоз _____________
                                       ¦РСК (по показаниям) ______
                                       ¦Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество __________________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
 зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
 Домашний адрес, телефон _________________________________________
 _________________________________________________________________
 Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
 Место работы, телефон ___________________________________________
 Профессия или должность __________________ условия труда ________
 Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
 _________________________________________________________________
 2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
 Осложнения данной беременности __________________________________
 _________________________________________________________________
 Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
 _________________________________________________________________
 3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
 ________________________________  недель. Дата __________________
 Особенности родов _______________________________________________
 Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
 Выписался, переведен   в   больницу,   умер   в   родильном  доме
 (подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________


                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А4


                                                 Стр. 2 ф. N 111/у


                            4. Анамнез


 Перенесенные заболевания: общие _________________________________
 _________________________________________________________________
 ___________________________ гинекологические ____________________
 _________________________________________________________________
 Операции ________________________________________________________
 Половая жизнь с ______ лет.    Здоровье мужа ____________________
 Менструации с ________ лет.    Особенности ______________________
 Последние менструации с _____________ по ______________ 19.... г.
 Первое движение плода "..." ________________ 19.... г.


                  Исход предыдущих беременностей
----T---T--------------------------T--------T--------T-----------¬
¦   ¦   ¦Чем кончилась беременность¦        ¦        ¦           ¦
¦   ¦   ¦    и при каком сроке     ¦Ребенок ¦        ¦           ¦
¦   ¦   +-------------T------------+родился ¦Ребенок ¦Особенности¦
¦   ¦   ¦  абортами   ¦  родами    ¦ живой, ¦  жив,  ¦  течения  ¦
¦ N ¦Год+------T------+-------T----+мертвый,¦  умер  ¦ предыдущих¦
¦п/п¦   ¦искус-¦само- ¦прежде-¦ в  ¦ масса  ¦в каком ¦ беременно-¦
¦   ¦   ¦ствен-¦произ-¦времен-¦срок¦ (вес)  ¦возрасте¦   стей    ¦
¦   ¦   ¦ными  ¦воль- ¦ ными  ¦    ¦        ¦        ¦           ¦
¦   ¦   ¦      ¦ными  ¦       ¦    ¦        ¦        ¦           ¦
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
L---+---+------+------+-------+----+--------+--------+------------


                5. Первое обследование беременной


 Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Состояние молочных желез ________________________________________
 Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
 _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
 Другие органы ___________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
 C. ext. ____________ C. diag. ____________  C. vera _____________
 Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
 Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
 _________________________________________________________________
 Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________


     Влагалищное исследование      ¦          Назначения
 Наружные половые органы __________¦______________________________
 __________________________________¦______________________________
 Влагалище ________________________¦______________________________
 Шейка матки _____________________ ¦______________________________
 Тело матки ______________________ ¦______________________________
 Придатки ________________________ ¦______________________________
 Особенности _____________________ ¦______________________________
 Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
 __________________________ недель ¦______________________________
 _________________________________ ¦______________________________
 Предполагаемый срок родов _______ ¦


    Подпись врача _____________________ Дата _____________________


                                                 Стр. 3 ф. N 111/у


                     6. Течение беременности


------------------------------T-----T-----T-----T-----T----T-----¬
¦             Дата            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Жалобы                       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Общее состояние              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Масса (вес)                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦     на правой руке          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
¦АД   ------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦     на левой руке           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Отеки                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Окружность живота            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Высота стояния дна матки     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Положение плода              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Предлежащая часть            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Сердцебиение плода           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Шевеление плода              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Срок беременности (в неделях)¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Патологические отклонения    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
¦(диагноз)                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Листок нетрудоспособности    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Назначения:                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Госпитализация               +-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Введение стафилококкового    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
¦анатоксина                   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Дата следующего посещения    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Подпись                      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр терапевта             +-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр стоматолога           +-----+-----+-----+-----+----+-----+
L-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+------


                                                 Стр. 4 ф. N 111/у


                             7. Подготовка к родам


-------------------T------------------T------------------T---------------------¬
¦    Физкультура   ¦ Ультрафиолетовое ¦  Школа матерей   ¦Психопрофилактическая¦
¦                  ¦    облучение     ¦                  ¦    подготовка       ¦
+-----T------------+-----T------------+-----T------------+----T----------------+
¦дата ¦    срок    ¦дата ¦    срок    ¦дата ¦    срок    ¦дата¦    срок        ¦
¦     ¦беременности¦     ¦беременности¦     ¦беременности¦    ¦беременности    ¦
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
L-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+-----------------


                            8. Патронажные посещения


------------------------T-----------T----------T-----------T----------T--------¬
¦         Дата          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Срок беременности      ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Жалобы                 ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Общее состояние (отеки)¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦     на правой руке    ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
¦АД   ------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦     на левой руке     ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Положение плода        ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Сердцебиение плода     ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Рекомендации           ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Подпись                ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
L-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+---------


                                                 Стр. 5 ф. N 111/у


       9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов










                                                 Стр. 6 ф. N 111/у


 10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
 Листок нетрудоспособности N _____________
 Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
 Роды произошли в ______________________________________________________________
 Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
 по "..." ____________________ 19 .. г.
 Листок нетрудоспособности N ________________


                         11. Наблюдение за родильницей


-------T----------------T---------------------------T--------------------------¬
¦ Дата ¦     Жалобы     ¦    Данные обследования    ¦    Советы, назначения    ¦
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
L------+----------------+---------------------------+---------------------------
    Подпись врача ______________        Подпись зав.консультацией ______________






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»