Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
21 июня 2018 года

Карта диспансеризации в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Учетная форма N 030-Д/с/08-10

Раздел документа: Образцы документов , Карта



                                           Код формы по ОКУД ____________
                                           Код стационарного
                                           учреждения по ОКПО ___________


                                           Медицинская документация
                                           Учетная форма N 030-Д/с/08-10
                                           Утверждена Приказом Министерства
                                           здравоохранения и социального
                                           развития Российской Федерации
                                           от 21 апреля 2008 г. N 183н


                           Карта диспансеризации
              в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных
               учреждениях детей-сирот и детей, находящихся
                       в трудной жизненной ситуации


1. _________________________________________________________ N ____________
            (наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)
1.2. Ведомственная   принадлежность:   органы здравоохранения, образования,
соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество:
3. Пол: муж./ жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения: _________________________
5. Страховой полис: серия _____________ N _____________ Страховая компания:
___________________________________________________________________________
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: __________________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: __________________
8. Выбыл:   умер,   выбыл   по   возрасту,   усыновлен, переведен в  другое
учреждение, другое (нужное подчеркнуть).
9. Отсутствует на момент проведения   диспансеризации: на учебе,   в бегах,
в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования: _______________________________
11. _______________________________________________________________________
         (наименование государственного или муниципального учреждения
                здравоохранения, проводившего диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) _____;
                           рост (см) ______;
                           окружность головы (см) _____.
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ____; рост (см) ______;
      нормальное,   отклонение   (дефицит   массы тела, избыток массы тела,
      низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития) _____;
                           моторная функция (возраст развития) ___________;
                           эмоциональная и социальная (контакт с окружающим
миром) функции (возраст развития) ________________________________________;
                           предречевое    и    речевое   развитие  (возраст
развития) ________________________________________________________________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная   сфера:   (норма,   отклонение)  (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P _____ Ax _____ Fa _____.
14.2. Половая формула девочки: P _____ Ma _____ Ax _____ Me _____;
      характеристика менструальной функции:
      menarhe (лет, месяцев) _________ Menses (характеристика): регулярные,
нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:
15.1. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.1.1. Дообследование   (по   результатам   прошлой  диспансеризации) было
        назначено:   да, нет  (нужное   подчеркнуть); если "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.1.2. Лечение   (по  результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
        да,   нет (нужное   подчеркнуть);  если "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.2.1. Дообследование   (по   результатам   прошлой  диспансеризации) было
        назначено:   да, нет (нужное   подчеркнуть); если  "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение   (по результатам  прошлой диспансеризации) было назначено:
        да, нет (нужное   подчеркнуть);   если "да":  выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.3.1. Дообследование   (по результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено:   да, нет   (нужное   подчеркнуть); если да - выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение   (по  результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
        да, нет (нужное   подчеркнуть);   если  "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.4.1. Дообследование   (по результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено:   да, нет (нужное   подчеркнуть); если "да":  выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение (по  результатам   прошлой диспансеризации) было назначено:
        да, нет (нужное   подчеркнуть);   если "да": выполнено, начато,  не
        проведено (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
15.5.1. Дообследование   (по результатам   прошлой   диспансеризации)  было
        назначено: да, нет   (нужное   подчеркнуть); если  "да": выполнено,
        начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение   (по  результатам прошлой диспансеризации) было назначено:
        да,   нет (нужное   подчеркнуть);  если "да": выполнено, начато, не
        проведено (нужное подчеркнуть).
16. Состояние   здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного
обследования:
16.1. Практически здоров _________________________________________________.
16.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные   отклонения,   хроническое   заболевание;   (б) диагноз
предварительный  или уточненный; (в)   диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены  лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
        связи с заболеванием:
        нет;  да:  в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в
        учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в
        стационаре  муниципального уровня, в стационаре автономного округа,
        в    стационаре    субъекта    Российской Федерации,  в  стационаре
        федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Оказаны   высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП)
        по итогам диспансеризации   предыдущего   года:   да,   нет (нужное
        подчеркнуть).
16.2.3. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению: нет; да: в условиях дома
        ребенка,   в образовательном учреждении,   в  учреждении социальной
        защиты, в   амбулаторно-поликлинической   сети,   в      стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре  автономного округа,    в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию   для  уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные   отклонения,   хроническое   заболевание;   (б) диагноз
предварительный   или уточненный; (в)  диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия  в
        связи   с   заболеванием:   нет;   да: в условиях дома   ребенка, в
        образовательном   учреждении,   в учреждении   социальной защиты, в
        амбулаторно-поликлинической  сети,   в   стационаре  муниципального
        уровня,   в   стационаре  автономного округа, в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Оказаны   ВМП по   итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет
        (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению: нет; да: в условиях дома
        ребенка,   в образовательном  учреждении,   в учреждении социальной
        защиты,  в   амбулаторно-поликлинической сети,    в      стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре   автономного округа,   в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию   для  уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные   отклонения,   хроническое   заболевание;  (б)  диагноз
предварительный   или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее  или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.4.1. Проведены  лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
        связи   с   заболеванием:   нет;   да:   в условиях дома ребенка, в
        образовательном    учреждении,   в учреждении  социальной защиты, в
        амбулаторно-поликлинической   сети,   в   стационаре муниципального
        уровня,   в   стационаре  автономного округа, в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Оказаны   ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да,   нет
        (нужное подчеркнуть).
16.4.3. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению: нет; да: в условиях дома
        ребенка,   в образовательном  учреждении,   в учреждении социальной
        защиты,  в   амбулаторно-поликлинической сети,    в      стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре    автономного округа,  в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Рекомендации   по   дополнительному    обследованию  для  уточнения
        диагноза: на окружном  уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
      (а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б)   диагноз
предварительный   или  уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.5.1. Проведены  лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в
        связи   с заболеванием:   нет;   да:   в условиях дома ребенка,   в
        образовательном   учреждении,  в учреждении   социальной  защиты, в
        амбулаторно-поликлинической  сети,   в   стационаре  муниципального
        уровня,   в   стационаре  автономного округа, в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Оказаны ВМП по итогам   диспансеризации  предыдущего  года: да, нет
        (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению: нет; да: в условиях дома
        ребенка,   в образовательном учреждении,   в  учреждении социальной
        защиты,  в   амбулаторно-поликлинической сети,     в     стационаре
        муниципального   уровня,   в   стационаре   автономного округа,   в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Рекомендации   по    дополнительному   обследованию для   уточнения
        диагноза: на окружном уровне, на  областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):
(а) функциональные   отклонения,   хроническое   заболевание; (б)   диагноз
предварительный   или уточненный; (в)  диспансерный учет: состоял ранее или
взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия  в
        связи   с  заболеванием:   нет; да:   в   условиях  дома ребенка, в
        образовательном   учреждении,   в учреждении социальной защиты,   в
        амбулаторно-поликлинической  сети,   в   стационаре  муниципального
        уровня,   в   стационаре  автономного округа, в стационаре субъекта
        Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории
        (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Оказаны   ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да,   нет
        (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Рекомендации   по   дальнейшему   лечению: нет; да: в условиях дома
        ребенка,   в   образовательном учреждении, в учреждении  социальной
        защиты,  в  амбулаторно-поликлинической    сети,    в    стационаре
        муниципального   уровня,   в    стационаре   автономного округа,  в
        стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального
        уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Рекомендации   по   дополнительному   обследованию   для  уточнения
        диагноза:  на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском
        уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
17. Инвалидность:   с   рождения,   приобретенная   (нужное   подчеркнуть);
установлена впервые (дата) _______________________________; дата последнего
освидетельствования ____________________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые  инфекционные  и  паразитарные, из них:   туберкулез,   сифилис,
ВИЧ;  новообразования;  болезни  крови,  кроветворных  органов  и отдельные
нарушения,  вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной
системы,  расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный
диабет;  психические  расстройства  и  расстройства  поведения, в том числе
умственная  отсталость;  болезни  нервной  системы,  из  них:  церебральный
паралич  и  др.  паралитические  синдромы; болезни глаза и его придаточного
аппарата;   болезни   уха   и   сосцевидного   отростка;   болезни  системы
кровообращения;  болезни  органов  дыхания,  из  них:  астма, астматический
статус;  болезни  органов  пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы;  отдельные  состояния,  возникающие  в    перинатальном   периоде;
врожденные   аномалии,   из   них:   аномалии   нервной   системы,  системы
кровообращения,    опорно-двигательного    аппарата;   последствия   травм,
отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
    - умственные;
    - другие психологические;
    - языковые и речевые;
    - слуховые и вестибулярные;
    - зрительные;
    - висцеральные и метаболические расстройства питания;
    - двигательные;
    - уродующие;
    - общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
    дата назначения: _____________________
    выполнение:   полностью,   частично,   начато,   не  выполнено  (нужное
    подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
    - привит по возрасту;
    - не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;
    - не привит по другим причинам: полностью, частично;
    - нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; R1; R2.
                                                  Полиомиелит - V1, V2, V3;
                                                  R1; R2; R3.
                                                  АКДС - V1, V2, V3.  АДСМ,
                                                  АДМ.
                                                  Корь - V; R.
                                                  Эпид. паротит - V; R.
                                                  Краснуха - V; R.
                                                  Гепатит B - V1, V2, V3.
23. Потребность в  медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
24. Потребность  в   медико-социальной   коррекции: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров:
     педиатра _____________________________
     невролога ____________________________
     офтальмолога _________________________
     детского хирурга _____________________
     оториноларинголога ___________________
     акушера-гинеколога ___________________
     стоматолога детского __________________________________
     ортопеда-травматолога (детского хирурга) ______________
     психиатра (с 3-х лет) _________________________________
     детского уролога-андролога (с 5 лет) __________________
     эндокринолога детского (с 5 лет) ______________________
26. Даты исследований:
     лабораторные исследования: общий анализ крови ____________;
                                общий анализ мочи _____________;
     УЗИ: тазобедренных суставов _________________,
          сердца _____________,
          почек ______________,
          печени и желчного пузыря _______________;
     ЭКГ _____________________.


Врач-педиатр      ___________________           ___________________________
                       (подпись)                         (Ф.И.О.)






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»