Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного

   Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции

                           N _________

                 (больного СПИД, вирусоносителя)

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Пол ____ 3. Дата рождения __________ 4. Гражданство ___________

5. Место жительства ______________________________________________

6. Место прописки ________________________________________________

7. Место работы или учебы ________________________________________

8. Род занятий, профессия, должность _____________________________

9. Семейное положение ____________________________________________

10. Сведения о членах семьи и детях:

----------------T---T--------T------------------------T----------¬

¦     Ф.И.О.    ¦Пол¦  Дата  ¦          Адрес         ¦ВИЧ-статус¦

¦               ¦   ¦рождения¦                        ¦          ¦

+---------------+---+--------+------------------------+----------+

+---------------+---+--------+------------------------+----------+

+---------------+---+--------+------------------------+----------+

L---------------+---+--------+------------------------+-----------

(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании  детей  внести в

список N 4)

11. Сообщение о больном получено /__/__/__/ из учреждения ________

_________________________________________________________________.

12. Код обследования носителя ______, причина обращения _________.

13.  Данные   лабораторных   исследований,   на  основании которых

установлено ВИЧ-инфицирование.

----------T----------------T-----------------T-----T------T------¬

¦   Дата  ¦Место проведения¦    Результат    ¦ ИФА ¦  ИБ  ¦Другие¦

¦         ¦  обследования  ¦                 ¦     ¦      ¦      ¦

+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+

+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+

L---------+----------------+-----------------+-----+------+-------

14. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть).

------------------T-------------T----------T------T--------------¬

¦   Дата начала   ¦Дата осмотра ¦  Ф.И.О.  ¦Стадия¦     Дата     ¦

¦эпидрасследования¦инфекцинистом¦ лечащего ¦ ВИЧ  ¦окончательного¦

¦                 ¦             ¦   врача  ¦      ¦   диагноза   ¦

+-----------------+-------------+----------+------+--------------+

+-----------------+-------------+----------+------+--------------+

L-----------------+-------------+----------+------+---------------

15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ.

----------T----------------T-------T------T----------------------¬

¦   Дата  ¦Место проведения¦  ИФА  ¦  ИБ  ¦ Причина обследования ¦

¦         ¦  обследования  ¦       ¦      ¦                      ¦

+---------+----------------+-------+------+----------------------+

+---------+----------------+-------+------+----------------------+

+---------+----------------+-------+------+----------------------+

L---------+----------------+-------+------+-----------------------

16. ЛПУ по месту жительства ______________________________________.

17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.

----------T------------T-----------------------------------------¬

¦   Дата  ¦Реципиентом ¦     Страна, город, учреждение, где      ¦

¦         ¦чего являлся¦     производилось переливание крови,    ¦

¦         ¦            ¦         пересадка органов и т.п.        ¦

+---------+------------+-----------------------------------------+

+---------+------------+-----------------------------------------+

L---------+------------+------------------------------------------

19. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.): Да Нет.

----------T------------T-----------------------------------------¬

¦   Дата  ¦Наименование¦     Страна, город, учреждение, где      ¦

¦         ¦манипуляции ¦        производились манипуляции        ¦

+---------+------------+-----------------------------------------+

+---------+------------+-----------------------------------------+

+---------+------------+-----------------------------------------+

L---------+------------+------------------------------------------

Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список N 1.

20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.

----------T------------T-----------------------------------------¬

¦   Дата  ¦Донором чего¦     Страна, город, учреждение, где      ¦

¦         ¦  являлся   ¦производилось забор крови, органов и т.п.¦

+---------+------------+-----------------------------------------+

+---------+------------+-----------------------------------------+

+---------+------------+-----------------------------------------+

L---------+------------+------------------------------------------

21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: Были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет. Если да, то заполнить Приложение 4.

Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список N 1.

22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.): Да Нет.

----------T------------------------------------------------------¬

¦   Дата  ¦                       Диагноз                        ¦

+---------+------------------------------------------------------+

+---------+------------------------------------------------------+

+---------+------------------------------------------------------+

L---------+-------------------------------------------------------

23. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет.

----------T------------------------------------------------------¬

¦   Дата  ¦                  Симптомы/Диагноз                    ¦

+---------+------------------------------------------------------+

+---------+------------------------------------------------------+

+---------+------------------------------------------------------+

L---------+-------------------------------------------------------

24. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет.

----------T------------------------------------------------------¬

¦   Дата  ¦                  Симптомы/Диагноз                    ¦

+---------+------------------------------------------------------+

+---------+------------------------------------------------------+

+---------+------------------------------------------------------+

L---------+-------------------------------------------------------

25. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет.

----------------------T--------------------T---------------------¬

¦   Из какой страны,  ¦Количество партнеров¦   Дата последнего   ¦

¦       области       +---------T----------+       контакта      ¦

¦                     ¦   Муж.  ¦   Жен.   ¦                     ¦

+---------------------+---------+----------+---------------------+

+---------------------+---------+----------+---------------------+

+---------------------+---------+----------+---------------------+

L---------------------+---------+----------+----------------------

26. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет

----------------------T--------------------T---------------------¬

¦   Из какой страны,  ¦Количество партнеров¦   Дата последнего   ¦

¦       области       +---------T----------+       контакта      ¦

¦                     ¦   Муж.  ¦   Жен.   ¦                     ¦

+---------------------+---------+----------+---------------------+

+---------------------+---------+----------+---------------------+

+---------------------+---------+----------+---------------------+

L---------------------+---------+----------+----------------------

27. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет.

28. Использовал ли презерватив при последнем половом контакте с непостоянным половым партнером: Да Нет.

29. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет.

-----------------------------------------------------------------¬

¦                      Количество партнеров                      ¦

+-----------------------------------------------------T----------+

¦За всю жизнь                                         ¦          ¦

+-----------------------------------------------------+----------+

¦За последние 5 лет                                   ¦          ¦

+-----------------------------------------------------+----------+

¦За последний год                                     ¦          ¦

+-----------------------------------------------------+----------+

¦После последнего отрицательного результата анализа на¦          ¦

¦АТ к ВИЧ                                             ¦          ¦

L-----------------------------------------------------+-----------

30. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет.

Если Да, половая роль: активная, пассивная, смешанная

-----------------------------------------------------------------¬

¦                      Количество партнеров                      ¦

+-----------------------------------------------------T----------+

¦За всю жизнь                                         ¦          ¦

+-----------------------------------------------------+----------+

¦За последние 5 лет                                   ¦          ¦

+-----------------------------------------------------+----------+

¦За последний год                                     ¦          ¦

+-----------------------------------------------------+----------+

¦После последнего отрицательного результата анализа на¦          ¦

¦АТ к ВИЧ                                             ¦          ¦

L-----------------------------------------------------+-----------

Данные об обследовании половых контактов внести в список N 2.

31. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет.

-------------------T------------T-------------T------------------¬

¦ В каком регионе  ¦ Количество ¦Вид препарата¦   Дата первой и  ¦

¦                  ¦партнеров по¦             ¦последней инъекции¦

¦                  ¦в/в введению¦             ¦                  ¦

+------------------+------------+-------------+------------------+

+------------------+------------+-------------+------------------+

+------------------+------------+-------------+------------------+

L------------------+------------+-------------+-------------------

32. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет.

------------------------T----------------T-----------------------¬

¦       Как часто       ¦    На какой    ¦Дата первой и последней¦

¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦        инъекции       ¦

+-----------------------+----------------+-----------------------+

+-----------------------+----------------+-----------------------+

L-----------------------+----------------+------------------------

33. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет.

------------------------T----------------T-----------------------¬

¦       Как часто       ¦    На какой    ¦Дата первой и последней¦

¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦        инъекции       ¦

+-----------------------+----------------+-----------------------+

+-----------------------+----------------+-----------------------+

L-----------------------+----------------+------------------------

34. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет.

------------------------T----------------T-----------------------¬

¦       Как часто       ¦    На какой    ¦Дата первой и последней¦

¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦        инъекции       ¦

+-----------------------+----------------+-----------------------+

+-----------------------+----------------+-----------------------+

L-----------------------+----------------+------------------------

35. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет.

------------------------T----------------T-----------------------¬

¦       Как часто       ¦    На какой    ¦    Дата первого и     ¦

¦(всегда, иногда, редко)¦   территории   ¦ последнего промывания ¦

+-----------------------+----------------+-----------------------+

+-----------------------+----------------+-----------------------+

L-----------------------+----------------+------------------------

36. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет.

37. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет.

------------------------T----------------T-----------------------¬

¦       Как часто       ¦     Способ     ¦     Дата первой и     ¦

¦(всегда, иногда, редко)¦  стерилизации  ¦последней стерилизации ¦

+-----------------------+----------------+-----------------------+

+-----------------------+----------------+-----------------------+

L-----------------------+----------------+------------------------

Данные об обследовании контактов по в/в введению наркотика внести в список N 3

38. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты).

---------------------------------T---------------------T---------¬

¦       Какие факторы риска      ¦   Контактное лицо   ¦   Дата  ¦

+--------------------------------+---------------------+---------+

+--------------------------------+---------------------+---------+

L--------------------------------+---------------------+----------