Карта эпидрасследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)

    Медицинское  учреждение,  направившее  экстренное  извещение:  (роддом,

    дом ребенка, больница и др.) __________________________________________

    1. Место рождения _______________________ Дата родов _______________

    Срок беременности _____________ Вес _________ Д/М

    Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. _______________________

    N истории родов ________

    Клинические симптомы врожденного порока развития (указать какие):

                                                          -¬       -¬

    - А. пороки развития сердечно-сосудистой системы   да L-   нет L-

    - заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия

               -¬     -¬

    и т.п.) да L- нет L-

                                  -¬     -¬

    - ухудшение слуха, глухота да L- нет L-

                                  -¬     -¬

    - Б. тромбоцитопения       да L- нет L-             -¬       -¬

    - поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать) да L-   нет L-

                                                 -¬       -¬

    - желтуха в течение 24 ч после рождения   да L-   нет L-

                                   -¬       -¬

    - запаздывание в развитии   да L-   нет L-

                                          -¬       -¬

    - множественные дефекты развития   да L-   нет L-

                          -¬       -¬

    - другие дефекты   да L-   нет L- (описать)

    Дата выписки (перевода) ________________

    Дата госпитализации __________ Место госпитализации ___________________

    Дата и место смерти _______________ Причина смерти ____________________

                          -¬     -¬

    Аутопсия проведена да L- нет L- Данные аутопсии _______________________

    2. Ф.И.О. матери ______________________________________________________

    Возраст ___________ Адрес _____________________________________________

    Место работы (профессия) ______________________________________________

    Местная, приезжая _____________________________________________________

    Анамнез (болела краснухой, указать дату) ________ Краснуха подтверждена

                   -¬     -¬

    лабораторно да L- нет L- Дата _________ Дата вакцинации против краснухи

    __________ Дата ревакцинации против краснухи ___________

    Число беременностей в анамнезе ______________ число родов _____________

    Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) _________________________

    Инфекционные заболевания в период беременности ________________________

    Дата __________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    Течение настоящей беременности ________________________________________

    _______________________________________________________________________

                                                           -¬       -¬

    Контакт с больным краснухой во время беременности   да L-   нет L-

    дата __________________________________________________________________

    Дополнительные сведения _______________________________________________

    _______________________________________________________________________

    3. Лабораторное обследование ребенка

----T------------T------------T--------T----------T-----T-----------------¬

¦ N ¦    Дата    ¦    Дата    ¦Краснуха¦Выделение ¦ ПЦР ¦ Генотипирование ¦

¦п/п¦взятия крови¦исследования+----T---+  вируса  ¦     ¦                 ¦

¦   ¦            ¦            ¦IgM ¦IgG¦          ¦     ¦                 ¦

+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+

¦1  ¦            ¦            ¦    ¦   ¦          ¦     ¦                 ¦

+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+

¦2  ¦            ¦            ¦    ¦   ¦          ¦     ¦                 ¦

+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+

¦3  ¦            ¦            ¦    ¦   ¦          ¦     ¦                 ¦

+---+------------+------------+----+---+----------+-----+-----------------+

L---+------------+------------+----+---+----------+-----+------------------

    4. Окончательный диагноз (классификация случая):

                                       -¬       -¬

    Клинический случай СВК ________ да L-   нет L-

                                                      -¬     -¬

    Лабораторно подтвержденный случай СВК ________ да L- нет L-

                                                      -¬     -¬

    Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) _________ да L- нет L-

    Ф.И.О. врача, проводившего осмотр ребенка _____________________________

    Дата ____________

    Ф.И.О. врача, проводившего эпидрасследование __________________________

    Дата ____________