Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
28 марта 2024 года

Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава

Раздел документа: Образцы документов , Карта

                                                             ФОРМА


    место
    для
    фотокарточки


                              КАРТА
           МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
             ПОСТУПАЮЩЕГО В ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
                  ПО ПОДГОТОВКЕ ЛЕТНОГО СОСТАВА


1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Образование ___________________________________________________
4. Основная профессия ____________________________________________
5. Постоянное место жительства (город, район, область) ___________
__________________________________________________________________
    (для военнослужащих - адрес и условное наименование части)
6. Авиационная подготовка ________________________________________
7. Результаты обследования:


---------------------------------T-------------------------------¬
¦                                ¦Медицинское освидетельствование¦
¦                                +--------------T----------------+
¦                                ¦Предваритель- ¦Окончательное - ¦
¦                                ¦ное - ВВК во- ¦ВЛК военно-     ¦
¦                                ¦енного коми-  ¦учебного заведе-¦
¦                                ¦ссариата      ¦ния по подготов-¦
¦                                ¦субъекта Рос- ¦ке летного сос- ¦
¦                                ¦сийской Феде- ¦тава            ¦
¦                                ¦рации         ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦               1                ¦      2       ¦        3       ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦1. Жалобы и анамнез             ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦2. Перенесенные заболевания и   ¦              ¦                ¦
¦   травмы                       ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦3. Антропометрические данные:   ¦              ¦                ¦
¦   рост стоя                    ¦              ¦                ¦
¦   рост сидя                    ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   длина рук                    ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   длина ног                    ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   вес тела                     ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   динамометрия становая        ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   динамометрия ручная:         ¦              ¦                ¦
¦   правая кисть                 ¦              ¦                ¦
¦   левая кисть                  ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦4. Данные хирургического        ¦              ¦                ¦
¦   исследования                 ¦              ¦                ¦
¦   общее физическое развитие    ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   покровы тела                 ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   лимфатические узлы           ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   костно-мышечная система      ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   периферические сосуды        ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   мочеполовая система          ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   анус и прямая кишка          ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Диагноз:                     ¦              ¦                ¦
¦   Заключение                   ¦              ¦                ¦
¦   Дата, подпись, фамилия       ¦              ¦                ¦
¦   и инициалы хирурга           ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦5. Данные исследования          ¦              ¦                ¦
¦   внутренних органов:          ¦              ¦                ¦
¦   жалобы и анамнез             ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   питание (индекс массы тела)  ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   эндокринная система          ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   сердце:                      ¦              ¦                ¦
¦   границы                      ¦              ¦                ¦
¦   тоны                         ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+---T----T-----+----T-----T-----+
¦   функциональная проба         ¦в  ¦пос-¦пос- ¦в   ¦пос- ¦пос- ¦
¦                                ¦по-¦ле  ¦ле 2 ¦по- ¦ле   ¦ле 2 ¦
¦                                ¦кое¦15  ¦минут¦кое ¦15   ¦минут¦
¦                                ¦   ¦при-¦отды-¦    ¦при- ¦отды-¦
¦                                ¦   ¦се- ¦ха   ¦    ¦се-  ¦ха   ¦
¦                                ¦   ¦да- ¦     ¦    ¦да-  ¦     ¦
¦                                ¦   ¦ний ¦     ¦    ¦ний  ¦     ¦
+--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+
¦   пульс                        ¦   ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦
+--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+
¦   артериальное давление        ¦   ¦    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦
+--------------------------------+---+----+-----+----+-----+-----+
¦   органы дыхания               ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   органы пищеварения           ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   печень                       ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   селезенка                    ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   почки                        ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   результаты лабораторных      ¦              ¦                ¦
¦   исследований                 ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   результаты рентгенологическо-¦              ¦                ¦
¦   го исследования              ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   данные электрокардиографии   ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Диагноз:                     ¦              ¦                ¦
¦   Заключение                   ¦              ¦                ¦
¦   Дата, подпись, фамилия и     ¦              ¦                ¦
¦   инициалы терапевта           ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦6. Данные исследования нервной  ¦              ¦                ¦
¦   системы:                     ¦              ¦                ¦
¦   жалобы и анамнез (травмы,    ¦              ¦                ¦
¦   припадки, обмороки, невроти- ¦              ¦                ¦
¦   ческие явления в детстве,    ¦              ¦                ¦
¦   нервные заболевания и инфек- ¦              ¦                ¦
¦   ции нервной системы)         ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   наследственность             ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   двигательная сфера           ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   рефлексы                     ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   чувствительность             ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   вегетативная нервная система ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   особенности психики          ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   другие исследования          ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Диагноз:                     ¦              ¦                ¦
¦   Заключение                   ¦              ¦                ¦
¦   Дата, подпись, фамилия и     ¦              ¦                ¦
¦   инициалы невропатолога       ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦7. Данные дерматовенерологичес- ¦              ¦                ¦
¦   кого исследования            ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Диагноз:                     ¦              ¦                ¦
¦   Заключение                   ¦              ¦                ¦
¦   Дата, подпись, фамилия и     ¦              ¦                ¦
¦   инициалы дерматовенеролога   ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦8. Данные исследования органа   ¦правый ¦левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦   зрения:                      ¦ глаз  ¦ глаз ¦  глаз  ¦ глаз  ¦
¦   жалобы и анамнез             ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   острота зрения без коррекции ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   острота зрения с коррекцией  ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   рефракция скиаскопическая    ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   ближайшая точка ясного зрения¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   веки и конъюнктива           ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   слезные пути                 ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   оптические среды             ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   глазное дно                  ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   зрачки и их реакция          ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   цветоощущение (не различает  ¦              ¦                ¦
¦   таблицы No. No.)             ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   бинокулярное зрение          ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Диагноз:                     ¦              ¦                ¦
¦   Заключение                   ¦              ¦                ¦
¦   Дата, подпись, фамилия и     ¦              ¦                ¦
¦   инициалы окулиста            ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦9. Данные исследования ЛОР-     ¦справа ¦слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦   органов                      ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   жалобы и анамнез             ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   дефекты речи                 ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+-------T------+--------T-------+
¦   носовое дыхание              ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   обоняние                     ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   острота слуха на шепотную    ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
¦   речь                         ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   барофункция ушей             ¦       ¦      ¦        ¦       ¦
+--------------------------------+-------+------+--------+-------+
¦   функция вестибулярного       ¦              ¦                ¦
¦   аппарата (НКУК, ПКУК, качели ¦              ¦                ¦
¦   Хилова)                      ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   рентгенография придаточных   ¦              ¦                ¦
¦   пазух носа                   ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   дополнительные методы        ¦              ¦                ¦
¦   исследования (аудиометрия,   ¦              ¦                ¦
¦   калорическая реакция и др.)  ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Диагноз:                     ¦              ¦                ¦
¦   Заключение                   ¦              ¦                ¦
¦   Дата, подпись, фамилия и     ¦              ¦                ¦
¦   инициалы отоларинголога      ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦10. Данные исследования зубов и ¦              ¦                ¦
¦   полости рта:                 ¦              ¦                ¦
¦   жалобы и анамнез             ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   прикус                       ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   слизистая полости рта        ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   десны                        ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   зубы                         ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Диагноз:                     ¦              ¦                ¦
¦   Заключение                   ¦              ¦                ¦
¦   Дата, подпись, фамилия и     ¦              ¦                ¦
¦   инициалы стоматолога         ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦11. Специальные исследования    ¦              ¦                ¦
¦   а) результаты барокамерного  ¦              ¦                ¦
¦   исследования:                ¦              ¦                ¦
¦   характер испытания, оценка   ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   результатов (при наличии     ¦              ¦                ¦
¦   пониженной переносимости     ¦              ¦                ¦
¦   указываются данные,          ¦              ¦                ¦
¦   послужившие основанием       ¦              ¦                ¦
¦   оценки)                      ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦   Дата, подпись, фамилия и     ¦              ¦                ¦
¦   инициалы врача, проводившего ¦              ¦                ¦
¦   обследование                 ¦              ¦                ¦
L--------------------------------+--------------+-----------------


8. Результаты освидетельствования
    а) предварительное  медицинское  освидетельствование  ВВК  при
военном комиссариате   субъекта   Российской   Федерации  (указать
наименование субъекта) "__" _______________ 19__ года:


    ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации  1999  года  N _____)  -  _______   годен   к
поступлению   в  (указать   полное   наименование  военно-учебного
заведения).


    Председатель комиссии ________________________________________
                                 (воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
                       фамилия и инициалы)


М.П.


    Секретарь комиссии ___________________________________________
                              (подпись, фамилия и инициалы)


    б) окончательное  медицинское освидетельствование ВЛК (указать
наименование  военно-учебного  заведения  по   подготовке  летного
состава)
    "__" _________________ 19__ года


    ДИАГНОЗ: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


по статье ___ графы I Расписания болезней (приказ Министра обороны
Российской Федерации  1999  года  N _____)  -   _______   годен   к
летному обучению.


    Председатель комиссии ________________________________________
                                 (воинское звание, подпись,
__________________________________________________________________
                       фамилия и инициалы)


М.П.


    Секретарь комиссии ___________________________________________
                              (подпись, фамилия и инициалы)






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»