Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Место для
фотокарточки
(гербовая печать отдела
кадров, ВВК)
КАРТА N ___
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава - специальное звание)
2. Год рождения _____ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _________________________________________________________
II. Медицинская часть
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +---------------T-------------+
¦ ¦Предварительное¦Окончательное¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦5. Жалобы и анамнез. ¦ ¦ ¦
¦Сведения о непереносимости (повы- ¦ ¦ ¦
¦шенной чувствительности) медика- ¦ ¦ ¦
¦ментозных средств и других веществ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦6. Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦7. Флюорографические и рентгеноло-¦ ¦ ¦
¦гические исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦8. Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦9. ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦11. Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T---------------------+------T--------+------T------+
¦Динамометрия¦ Ручная ¦правая¦ левая ¦правая¦левая ¦
¦ ¦ ¦кисть ¦ кисть ¦кисть ¦кисть ¦
¦ ¦ +------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------------+------+--------+------+------+
¦ ¦ Становая ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------------+-------------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---T----T------+---T----T----+
¦ Функциональная проба ¦В ¦Пос-¦Через ¦В ¦Пос-¦Че- ¦
¦ ¦по-¦ле ¦2 ми- ¦по-¦ле ¦рез ¦
¦ ¦кое¦наг-¦нуты ¦кое¦наг-¦2 ¦
¦ ¦ ¦руз-¦ ¦ ¦руз-¦ми- ¦
¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ки ¦нуты¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---+----+------+---+----+----+
¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Почки ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Селезенка ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦14. Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ Восприятие ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦
¦ сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------T--------+------T------+
¦16. Офтальмолог ¦правый¦ левый ¦правый¦левый ¦
¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Цветоощущение ¦ ¦
+----------------------------------+------T--------T------T------+
¦ Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Носовое дыхание ¦справа¦ слева ¦справа¦слева ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+------+--------+------+------+
¦ Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦ аппарата ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ Прикус ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Зубы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦ Десны ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦19. Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+---------------+-------------+
¦21. Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+---------------+--------------
III. Заключения ВВК
22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _______________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ________________ графы __ Расписания болезней
и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста
России от "__" __________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________
__________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
Заключение N ___ от "__" _________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи __________ графы __ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу _________________________________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России
от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________
__________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, факультет)
Заключение ВВК ___________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________ N ___ от "__" _____________ 200_ г.
учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Секретарь комиссии ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу в образовательные учреждения и военно-учебные заведения
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава
- Карта на ребенка с врожденными пороками (аномалиями) развития
- Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. Форма N 030-1/У-02
- Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ. Форма N 055/у
- Карта объекта учета Государственного реестра аэропортов Российской Федерации (образец)
- Карта оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года
- Карта постановки на специальный учет в государственной инспекции пробирного надзора российской государственной пробирной палаты
- Карта профессионального психологического отбора по результатам социально-психологического изучения, психологического и психофизиологического обследования, содержащимся в документах личного дела призывника
- Карта профилактических прививок. Форма N 063/у
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»