Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу в образовательные учреждения и военно-учебные заведения
Раздел документа: Образцы документов , Карта
---------------¬
¦ Место для ¦
¦ фотокарточки ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L---------------
(гербовая печать
отдела кадров,
ВВК)
КАРТА N ______
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО
НА УЧЕБУ
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(для лиц рядового и начальствующего
__________________________________________________________________
состава и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения ___________ 3. Постоянное место жительства (адрес)
__________________________________________________________________
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской
части)
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает
кандидат _________________________________________________________
II. Медицинская часть
----------------------------T------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +-------------------T----------------+
¦ ¦ Предварительное ¦ Окончательное ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦5. Жалобы и анамнез.¦ ¦ ¦
¦ Сведения о¦ ¦ ¦
¦ непереносимости ¦ ¦ ¦
¦ (повышенной ¦ ¦ ¦
¦ чувствительности) ¦ ¦ ¦
¦ медикаментозных средств¦ ¦ ¦
¦ и других веществ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦6. Перенесенные болезни и¦ ¦ ¦
¦ травмы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦7. Флюорографические и¦ ¦ ¦
¦ рентгенологические ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦8. Лабораторные ¦ ¦ ¦
¦ исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦11. Антропометрические ¦ ¦ ¦
¦ данные: ¦ ¦ ¦
¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦
+------------T--------------+----------T--------+--------T-------+
¦Динамометрия¦Ручная ¦ правая ¦ левая ¦ правая ¦ левая ¦
¦ +--------------+ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦
¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+----------+--------+--------+-------+
¦12. Хирург ¦ ¦ ¦
¦ Общее физическое¦ ¦ ¦
¦ развитие ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Кожа и видимые¦ ¦ ¦
¦ слизистые ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Костно-мышечная система¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦
¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Сердечно-сосудистая ¦ ¦ ¦
¦ система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+------T-----T------+-----T-----T----+
¦ Функциональная проба ¦ В ¦После¦Через ¦В по-¦После¦Че- ¦
¦ ¦покое ¦наг- ¦2 ми- ¦кое ¦наг- ¦рез ¦
¦ ¦ ¦рузки¦нуты ¦ ¦рузки¦2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ми- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нуты¦
+---------------------------+------+-----+------+-----+-----+----+
¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Почки ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Селезенка ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦14. Невролог ¦ ¦ ¦
¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Вегетативная нервная¦ ¦ ¦
¦ система ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦
¦ Восприятие ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Интеллектуально- ¦ ¦ ¦
¦ мнестическая сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Эмоционально-волевая ¦ ¦ ¦
¦ сфера ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+-------T--------+
¦16. Офтальмолог ¦правый глаз¦ левый ¦правый ¦ левый ¦
¦ ¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
+---------------------------+-----------+-------+-------+--------+
¦ Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+----------------+
¦ Острота зрения без¦ ¦ ¦ ¦
¦ коррекции ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Острота зрения с¦ ¦ ¦ ¦
¦ коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Рефракция ¦ ¦ ¦ ¦
¦ скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+----------------+
¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Ближайшая точка ясного¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Положение и подвижность¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦ Речь ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Носовое дыхание ¦ справа ¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Обоняние ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------T-------+--------T-------+
¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------+-------+--------+-------+
¦ Функция вестибулярного¦ ¦ ¦
¦ аппарата ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦ Прикус ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Зубы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦ Десны ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦19. Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦Дата, подпись, фамилия,¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-------------------+----------------+
¦21. Другие ¦ ¦ ¦
¦ врачи-специалисты ¦ ¦ ¦
L---------------------------+-------------------+-----------------
III. Заключения ВВК
22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ____ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440)
- ненужное зачеркнуть ____________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь комиссии ____________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________
__________________________________________________________________
(наименование образовательного (военно-образовательного)
учреждения)
Заключение N _____ от "__" ___________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -
ненужное зачеркнуть ______________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь комиссии ____________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу _________________________________
__________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г.
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы _______ расписания болезней и ТДТ
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. N 440) -
ненужное зачеркнуть ______________________________________________
(заключение о годности (негодности))
к поступлению в __________________________________________________
(указать наименование образовательного
__________________________________________________________________
(военно-образовательного) учреждения, факультет)
Заключение ВВК ___________________________________________________
(указать наименование образовательного
______________________________ N _____ от "__" ___________ 200_ г.
(военно-образовательного)
учреждения)
утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________
Председатель комиссии ____________________
(специальное или
М.П. воинское звание,
подпись, фамилия,
инициалы)
Секретарь комиссии ____________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Адрес комиссии ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном
освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении
этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по
результатам контрольного освидетельствования образовательное
учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и
заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию,
проводившую предварительное освидетельствование.
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военно-учебное заведение по подготовке летного состава
- Карта на ребенка с врожденными пороками (аномалиями) развития
- Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. Форма N 030-1/У-02
- Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ. Форма N 055/у
- Карта объекта учета Государственного реестра аэропортов Российской Федерации (образец)
- Карта оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года
- Карта постановки на специальный учет в государственной инспекции пробирного надзора российской государственной пробирной палаты
- Карта профессионального психологического отбора по результатам социально-психологического изучения, психологического и психофизиологического обследования, содержащимся в документах личного дела призывника
- Карта профилактических прививок. Форма N 063/у
- Карта психологического обследования кандидата, участвующего в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы таможенных органов
- Карта психологического изучения курсанта (воспитанника)
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»