Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
28 марта 2024 года

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. Форма N 030-1/У-02

Раздел документа: Образцы документов , Карта

-------------------------------T-------------------------------------------------¬
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦                   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬      ¦
¦    РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ      ¦ Код формы по ОКУД L--L--L--L--L--L--L--L--      ¦
¦                              ¦                        --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦                              ¦ Код учреждения по ОКПО L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
+------------------------------+ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02   ¦
+------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420  ¦
¦  (наименование учреждения)   ¦                                                 ¦
L------------------------------+--------------------------------------------------


               --¬--¬                               --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
 Номер участка L--L--           Дата открытия карты L--L-- L--L-- L--L--L--L--


         КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ


 Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________
                                                                                  --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬
 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2;  2. Житель: города - 1; село - 2;  3. Дата рождения: L--L-- L--L-- L--L--L--L--


 4. Адрес: _________________________________________________________________________________________________
                                      --¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬--¬--¬
    Код места жительства по ОКАТО     L--L-- L--L--L-- L--L--L-- L--L--L--
 5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское
                страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5


 6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________
                           --¬--¬--¬--¬--¬--¬        --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
    Страховой полис: серия L--L--L--L--L--L--  номер L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--


 7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________


 8. Законный представитель _________________________________________________________________________________


----------------------------T------------------------------------------------------¬
¦9. Дата начала заболевания:¦10. Дата недобровольного освидетельствования в течение¦
¦       --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦    отчетного года:                                   ¦
¦       L--L-- L--L--L--L-- ¦                    --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬        ¦
¦                           ¦                    L--L-- L--L-- L--L--L--L--        ¦
L---------------------------+-------------------------------------------------------


 11. Динамика наблюдения:


-------------------T-----------------------T---------------------¬
¦ Вид амбулаторной ¦ Группа диспансерного  ¦Помощь оказывается с:¦
¦    помощи <*>    ¦      наблюдения       +------T------T-------+
¦                  ¦                       ¦число ¦ мес. ¦  год  ¦
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
+------------------+-----------------------+------+------+-------+
L------------------+-----------------------+------+------+--------


--------------------------------

<*> Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".



 12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому)


-----------T------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦          ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Назначено ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Явился    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
L----------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------


--------------------------------------------------------------------------------¬
¦13. Дееспособен: да - 1; нет - 2;  14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;¦
L--------------------------------------------------------------------------------


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦                                                                                     --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
¦                         результат отрицательный - 2; не обследован - 3                                         ¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------


 16. Диагноз с датой установления и пересмотра


-----------------T-----------------T-------------T---------------¬
¦Число, мес., год¦     Диагноз     ¦    Код в    ¦ Код основного ¦
¦                ¦                 ¦соответствии ¦заболевания (+)¦
¦                ¦                 ¦ с V классом ¦ (применяется  ¦
¦                ¦                 ¦   МКБ-10    ¦  при двойной  ¦
¦                ¦                 ¦             ¦   кодировке)  ¦
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
+----------------+-----------------+-------------+---------------+
L----------------+-----------------+-------------+----------------


 17. Сведения о госпитализациях:


----T--------------T-------------T-------------T------------T---------------¬
¦ N ¦     Цель     ¦    Дата     ¦Дата выбытия ¦   Код в    ¦     Код       ¦
¦п/п¦госпитализации¦ поступления ¦(число, мес.,¦соответствии¦   основного   ¦
¦   ¦     <*>      ¦(число, мес.,¦    год)     ¦с V классом ¦заболевания (+)¦
¦   ¦              ¦    год)     ¦             ¦   МКБ-10   ¦ (применяется  ¦
¦   ¦              ¦             ¦             ¦            ¦  при двойной  ¦
¦   ¦              ¦             ¦             ¦            ¦   кодировке)  ¦
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
+---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+
L---+--------------+-------------+-------------+------------+----------------




--------------------------------

<*> Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.



 18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)


----T----------------------T---------------------T---------------¬
¦ N ¦    Дата открытия     ¦    Дата закрытия    ¦ Число дней ВН ¦
¦п/п¦  больничного листа   ¦  больничного листа  ¦               ¦
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
+---+----------------------+---------------------+---------------+
L---+----------------------+---------------------+----------------


 19. Для инвалидов по психическому заболеванию:


-------------T------------T-----------------------T--------------¬
¦    Дата    ¦   Группа   ¦    Срок очередного    ¦Для работающих¦
¦установления¦инвалидности¦переосвидетельствования¦- место работы¦
¦    или     ¦            ¦                       ¦     <*>      ¦
¦ пересмотра ¦            ¦                       ¦              ¦
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
+------------+------------+-----------------------+--------------+
L------------+------------+-----------------------+---------------


--------------------------------

<*> Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.



 20. Суицидальные попытки:


--------T-----------------------T-------T------------------------¬
¦   N   ¦    Дата совершения    ¦   N   ¦    Дата совершения     ¦
¦  п/п  ¦  (число, мес., год)   ¦  п/п  ¦   (число, мес., год)   ¦
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
+-------+-----------------------+-------+------------------------+
L-------+-----------------------+-------+-------------------------


 21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2
 22. Общественно - опасные действия:


-----T--------------------T------T----T-------------------T------¬
¦ N  ¦Дата совершения ООД ¦Статья¦ N  ¦Дата совершения ООД¦Статья¦
¦п/п ¦ (число, мес., год) ¦УК РФ ¦п/п ¦(число, мес., год) ¦УК РФ ¦
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
+----+--------------------+------+----+-------------------+------+
L----+--------------------+------+----+-------------------+-------


 23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:


----T-------T---T-----------T---T-----------T---T-----------T---T---------¬
¦ N ¦ Дата  ¦Вид¦   Дата    ¦Вид¦   Дата    ¦Вид¦   Дата    ¦Вид¦Дата реш.¦
¦п/п¦решения¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ изменения ¦<*>¦ суда об ¦
¦   ¦суда о ¦   ¦   вида    ¦   ¦   вида    ¦   ¦   вида    ¦   ¦окончании¦
¦   ¦начале ¦   ¦(продления)¦   ¦(продления)¦   ¦(продления)¦   ¦ принуд. ¦
¦   ¦принуд.¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦ лечения ¦
¦   ¦лечения¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦           ¦   ¦         ¦
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
+---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+
L---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+----------


--------------------------------

<*> Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.



 24. Динамика состояния


----T--------------------T-----------------------T---------------¬
¦ N ¦Дата начала ремиссии¦Дата окончания ремиссии¦ Длительность  ¦
¦п/п¦ (число, мес., год) ¦  (число, мес., год)   ¦   ремиссии    ¦
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
+---+--------------------+-----------------------+---------------+
L---+--------------------+-----------------------+----------------


-----------------------------------------------------------------¬
¦                             --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬         ¦
¦25. Дата закрытия карты:     L--L-- L--L-- L--L--L--L--         ¦
L-----------------------------------------------------------------


 26. Причина прекращение наблюдения:


--------------------------------------T--------------------------¬
¦выздоровление (значительное  - 1     ¦Только для больных,       ¦
¦и стойкое улучшение)                 ¦находившихся под          ¦
¦снятие диагноза психического - 2     ¦диспансерным наблюдением: ¦
¦заболевания                          ¦отсутствие сведений       ¦
¦выезд в другой район         - 3     ¦в течение длительного     ¦
¦передача под наблюдение      - 4     ¦времени - 7               ¦
¦в другое учреждение                  ¦Только для больных,       ¦
¦выбытие в стационарное       - 5     ¦получавших консультативно-¦
¦учреждение социального               ¦лечебную помощь:          ¦
¦обслуживания                         ¦не обратился за помощью   ¦
¦смерть                       - 6     ¦в течение года - 8        ¦
¦другие причины               - 9     ¦                          ¦
L-------------------------------------+---------------------------


--------------------------------------------------------------------------------¬
¦                                                    --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ ¦
¦27. В случае смерти - указать дату смерти:          L--L-- L--L-- L--L--L--L-- ¦
¦28. Причина смерти: психическое заболевание  - 1; передозировка наркотиков - 2;¦
¦    соматическое  заболевание  (включая  инфекционное) - 3;  самоубийство  - 4;¦
¦    несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9                 ¦
¦ _____________________________________________________________________________ ¦
L--------------------------------------------------------------------------------


Дополнительные сведения о больном



-----------------------------------T-----------------------------¬
¦29. Дата обращения к психиатру    ¦37. Образование:             ¦
¦(наркологу) впервые в жизни       ¦число законченных классов    ¦
¦  --¬--¬      --¬--¬--¬--¬        ¦                             ¦
¦  L--L-- мес. L--L--L--L-- год    ¦среднеобразовательного       ¦
¦30. Сопутствующее психическое     ¦                      --¬--¬ ¦
¦(наркологическое)заболевание      ¦учреждения            L--L-- ¦
+----------------------------------+не учился               - 13 ¦
+----------------------------------+спец. корр. учр. для         ¦
+----------------------------------+лиц с отклонениями в         ¦
+----------------------------------+психическом развитии    - 14 ¦
+----------------------------------+начальное                    ¦
¦                --¬--¬--¬--¬--¬--¬¦профессиональное        - 15 ¦
¦код по МКБ-10  FL--L--L--L--L--L--¦среднее                      ¦
¦31. Сопутствующее соматическое    ¦профессиональное        - 16 ¦
¦(в т.ч. неврологическое)          ¦незаконч. высшее             ¦
¦заболевание                       ¦профессиональное        - 17 ¦
+----------------------------------+высшее профессиональное - 18 ¦
+----------------------------------+прочее                  - 19 ¦
+----------------------------------+38. Источник средств         ¦
+----------------------------------+существования:               ¦
+----------------------------------+работа:                      ¦
¦                 --¬--¬--¬--¬     ¦        рабочий         - 1  ¦
¦код по МКБ-10    L--L--L--L--     ¦        служащий        - 2  ¦
¦                                  ¦        прочее          - 3  ¦
¦32. Инвалидность по общему        ¦пенсия по возрасту      - 4  ¦
¦заболеванию:                      ¦социальное пособие по        ¦
¦группа инвалидности     1, 2, 3   ¦инвалидности            - 5  ¦
¦ребенок - инвалид           - 4   ¦социальное пособие по        ¦
¦не инвалид                  - 5   ¦безработице             - 6  ¦
¦33. Инвалид ВОВ:  да - 1  нет - 2 ¦стипендия               - 7  ¦
¦34. Участник ВОВ: да - 1  нет - 2 ¦др. виды гособеспечения - 8  ¦
¦35. Семейное положение:           ¦на иждивении у отд. лиц - 9  ¦
¦никогда не состоял в браке  - 1   ¦прочие                  - 10 ¦
¦состоит в браке             - 2   ¦39. Проживает:               ¦
¦разведен (а)                - 3   ¦в семье                 - 1  ¦
¦вдов (а)                    - 4   ¦один                    - 2  ¦
¦прочие                      - 8   ¦40. Условия проживания:      ¦
¦36. Учится:       да - 1; нет - 2 ¦собственный дом         - 1  ¦
¦                                  ¦отдельная квартира      - 2  ¦
¦                                  ¦коммунальная квартира   - 3  ¦
¦                                  ¦общежитие               - 4  ¦
¦                                  ¦БОМЖ                    - 5  ¦
¦                                  ¦прочие                  - 8  ¦
L----------------------------------+------------------------------


Сведения об употреблении психоактивных веществ



-----------------------------------------------------------------¬
¦    41. Возраст начала употребления психоактивного вещества:    ¦
¦----------------------------T---------------------------------¬ ¦
¦¦Наименование психоактивного¦        Число полных лет         ¦ ¦
¦¦          вещества         +-------T------T-----------T------+ ¦
¦¦                           ¦курение¦прием ¦внутривенно¦прочее¦ ¦
¦¦                           ¦       ¦внутрь¦           ¦      ¦ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦L---------------------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦                                                                ¦
¦   42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения   ¦
¦                            больного:                           ¦
¦-------------T--------------T-------T------T-----------T------¬ ¦
¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦
¦¦            ¦психоактивного¦       ¦внутрь¦           ¦      ¦ ¦
¦¦            ¦   вещества   ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Основное    ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦¦   (1)      ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦
¦¦Последующее ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦¦   (2)      ¦              ¦       ¦      ¦           ¦      ¦ ¦
¦L------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦
¦                                                                ¦
¦43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение  ¦
¦последнего года: да - 1   нет - 2                               ¦
¦44.  Проживание с потребителем психоактивных веществ:           ¦
¦да - 1   нет - 2                                                ¦
¦45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:¦
¦детоксикация                - 1    долгосрочная                 ¦
¦долгосрочная                       медикаментозная терапия и    ¦
¦медикаментозная терапия     - 2    реабилитация              - 5¦
¦реабилитация                - 3    детокс., долг. медик.        ¦
¦детоксикация и долгосрочная        терапия и реабилитация    - 6¦
¦медикаментозная терапия     - 4    другие виды лечения       - 8¦
L-----------------------------------------------------------------


Подпись лечащего врача







Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»