Карта санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего места специалиста

                              КАРТА

       САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА

                   И РАБОЧЕГО МЕСТА СПЕЦИАЛИСТА

1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) __________________

__________________________________________________________________

2. Специальное звание ____________________________________________

3. Место службы, занимаемая должность ____________________________

4. Специальность _________________________________________________

5. Служба  по  специальности,  в  том  числе   в   данном   органе

уголовно-исполнительной системы __________________________________

                                         (лет, месяцев)

6. Соблюдение мер защиты: ________________________________________

6.1. Индивидуальных ______________________________________________

                           (соблюдались, не соблюдались)

6.2. Коллективных ________________________________________________

                          (соблюдались, не соблюдались)

7. Характеристика условий труда: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----T-------T------T------------------------T------------T-------¬

¦ N ¦Наиме- ¦Выпол-¦Характеристика основных ¦Дополнитель-¦Приме- ¦

¦п/п¦нование¦няемая¦ факторов профвредности ¦ные факторы,¦чание  ¦

¦   ¦рабоче-¦работа+-----T---------T--------+их величина,¦       ¦

¦   ¦го мес-¦      ¦Наз- ¦Величина ¦Длитель-¦название в  ¦       ¦

¦   ¦та     ¦      ¦вание¦(концент-¦ность   ¦единицах из-¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦проф-¦рация,   ¦воздей- ¦мерения,    ¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦вред-¦уровень, ¦ствия за¦длительность¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦ности¦количест-¦рабочую ¦воздействия ¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦     ¦во в еди-¦смену,  ¦за рабочую  ¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦     ¦ницах из-¦неделю, ¦смену, ме-  ¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦     ¦мерения) ¦месяц,  ¦сяц, год    ¦       ¦

¦   ¦       ¦      ¦     ¦         ¦год     ¦            ¦       ¦

+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+

¦ 1 ¦   2   ¦   3  ¦  4  ¦    5    ¦    6   ¦      7     ¦   8   ¦

+---+-------+------+-----+---------+--------+------------+-------+

¦   ¦       ¦      ¦     ¦         ¦        ¦            ¦       ¦

L---+-------+------+-----+---------+--------+------------+--------

    8. Заключение о воздействии на организм  специалиста  факторов

профвредности в процессе производственной (служебной) деятельности

(систематически, периодически, в экстремальных условиях) _________

__________________________________________________________________

М.П.   Начальник органа

       уголовно-исполнительной системы ___________________________

                                           (специальное звание,

                                       ___________________________

                                       подпись, фамилия, инициалы)

Начальник медицинской               Врач-специалист санитарно-

службы                              эпидемиологического учреждения

___________________________         ______________________________

   (специальное звание,                   (специальное звание,

___________________________         ______________________________

подпись, фамилия, инициалы)           подпись, фамилия, инициалы)

"__" ___________ 200_ г.

Пояснения к заполнению

1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для служебного пользования".

2. Величина фактора профвредности указывается на основании данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.