Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации

(образец)

КАРТА

стационарного медицинского освидетельствования

авиационного персонала экспериментальной авиации No. ___

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                                      (полностью)

Специальность ________________________________________________________

Поступил "__"______________ 20__ г. Выписан "__"_______________ 20__ г.

---------T---------------T-------T-----------------------------------¬

¦Основа- ¦Количество дней¦Шифр   ¦      Составленный (выданный)      ¦

¦ние для ¦ пребывания в  ¦основ- ¦    врачебно-экспертный документ   ¦

¦госпита-¦    ЦБЭЛИС     ¦ного   +--------T--------T--------T--------+

¦лизации +-------T-------+забо-  ¦Справка ¦Меди-   ¦Свиде-  ¦Акт об- ¦

¦        ¦ Всего ¦со дня ¦лева-  ¦        ¦цинское ¦тельст- ¦следо-  ¦

¦        ¦       ¦заболе-¦ния по ¦        ¦свиде-  ¦во о    ¦вания   ¦

¦        ¦       ¦вания  ¦МКБ    ¦        ¦тельство¦болезни ¦        ¦

+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+

¦Экспер- ¦       ¦       ¦       ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦

¦тиза    ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+

¦Лечение ¦       ¦       ¦       ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦

¦и экс-  ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

¦пертиза ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

+--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+

¦Лечение ¦       ¦       ¦       ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦

L--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+---------

Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.

Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.

Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и находился в этом отделении ____ дней.

Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.

Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).

     1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

                                           (полностью)

     2. Направлен ____________________________________________________

                    (указать, кем направлен, дату, номер документа)

______________________________________________________________________

    3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы ___________________

______________________________________________________________________

    5. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________

______________________________________________________________________

     6. С какого времени на летной  работе ________,  в  том  числе  в

экспериментальной авиации ____________, общее летное время ___________

     7. Место жительства _____________________________________________

______________________________________________________________________

     8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен

                       ________________________ ______________________

                        (подпись обследуемого)    (фамилия, инициалы)

                Данные осмотра в приемном отделении:

Жалобы _______________________________________________________________

Общее  состояние:      (возбужден,   спокоен,    угнетен,    говорлив,

насторожен) __________________________________________________________

Температура тела __  Артериальное давление ____ мм рт.ст.  Пульс _____

Рост ____, масса тела _________, окружность груди ____________________

К  карте  обследования   прилагаются:   направление,   командировочное

предписание,   медицинские   книжки ___ шт.,  выписка  из  медицинской

книжки  амбулаторного  больного,  выписка   из   карты   стационарного

больного,    справка  о  предшествующем   лечении,   свидетельство   о

болезни (No. __ от ____),  служебная   и   медицинская  характеристики

(подчеркнуть       представленные       документы),       а      также

______________________________________________________________________

                      (указать, какие документы

______________________________________________________________________

                     представлены дополнительно)

Проведена санитарная обработка:   душ,   ванна,   частичная  обработка

(нужное подчеркнуть)

                 Первичный осмотр врача-специалиста:

                                 "__"________ 20__ г., __ час. __ мин.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез жизни: _______________________________________________________

Жилищные условия: ____________________________________________________

Занятие физической подготовкой _______________________________________

Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: __________________

Семейный анамнез _______________, имеет детей ________________________

Перенесенные заболевания, травмы: ____________________________________

Аллергический анамнез: _______________________________________________

Вредные привычки: ____________________________________________________

Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _____________

Перерывы    в   летной   работе   свыше   2  месяцев,   их  причины  и

продолжительность: ___________________________________________________

Переносимость    пилотажа,    перегрузок,    пикирования    и    т.д.,

длительность полетов: ________________________________________________

Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ___________________

Исход их для обследуемого ____________________________________________

Имеет _____ парашютных прыжков, катапультирование _______________ раз.

Особенности профессиональной деятельности ____________________________

Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: __________

______________________________________________________________________

Результаты     предшествующих     медицинских     освидетельствований,

динамика патологических изменений: ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата  прохождения   предыдущей  врачебно-летной  экспертной  комиссии,

диагноз и медицинское экспертное заключение: _________________________

______________________________________________________________________

Данные объективного обследования: ____________________________________

                                         (указываются данные

______________________________________________________________________

                            обследования)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Предварительный диагноз: _____________________________________________

______________________________________________________________________

                                     ___________ _____________________

                                      (подпись)   (фамилия, инициалы)

"__"______________ 20__ г.

План обследования:

------------------------------------T--------------T-----------------¬

¦                                   ¦ Дата, когда  ¦ Дата выполнения ¦

¦                                   ¦  необходимо  ¦   обследования  ¦

¦                                   ¦   провести   ¦                 ¦

¦                                   ¦ обследование ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦1. Анализ крови:  общий, билирубин,¦              ¦                 ¦

¦холестерин,  тип ГЛП, сиаловая пр.,¦              ¦                 ¦

¦СРБ,   формол.   пр.,  тимол,  пр.,¦              ¦                 ¦

¦мочевина,   ост.   азот,   белковые¦              ¦                 ¦

¦фракции   крови,   глюкоза   крови,¦              ¦                 ¦

¦другие исследования:               ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦2. Анализ мочи: общий              ¦              ¦                 ¦

¦   по Нечипоренко                  ¦              ¦                 ¦

¦   другие исследования:            ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦3. Анализ кала: общий              ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦4. Рентгенологическое обследование:¦              ¦                 ¦

¦   грудной клетки;                 ¦              ¦                 ¦

¦   позвоночника;                   ¦              ¦                 ¦

¦   других костей и систем:         ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦5. Электрокардиограмма             ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦6. Аудиограмма                     ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦7. Электроэнцефалограмма           ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦8. Ректороманоскопия               ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦9. Осмотр психолога                ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦10. Консультация стоматолога       ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦11. Осмотр оториноларинголога      ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦14. Специальные              методы¦              ¦                 ¦

¦исследования:                      ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦15. Консультация уролога           ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦16. Осмотр хирурга                 ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦17. Осмотр окулиста                ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦18. Ортопроба                      ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦19. Осмотр невролога               ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦20. Велоэргометрия                 ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦21. Другие физиологические пробы:  ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦22. Обследование в барокамере      ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦23. Проба с дыханием кислородом под¦              ¦                 ¦

¦избыточным давлением               ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦                                   ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦                                   ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦                                   ¦              ¦                 ¦

+-----------------------------------+--------------+-----------------+

¦                                   ¦              ¦                 ¦

L-----------------------------------+--------------+------------------

Заведующий отделением ___________           __________________________

                       (подпись)               (фамилия, инициалы)

Ординатор отделения   ___________           __________________________

                       (подпись)               (фамилия, инициалы)

"__"____________ 20__ г.

Температурный лист

--------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----¬

¦    Дата     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

¦День болезни ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+

¦День пребыва-¦  1  ¦  2  ¦  3  ¦  4  ¦  5  ¦  6  ¦  7  ¦  8  ¦  9  ¦ 10  ¦ 11  ¦ 12  ¦  13 ¦  14 ¦

¦ния в ЦБЭЛИС ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦

+---T---T-----+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+--T--+

¦ П ¦АД ¦ Т   ¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦140¦200¦ 41  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦120¦175¦ 40  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦100¦150¦ 39  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 90¦125¦ 38  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 80¦100¦ 37  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 70¦ 75¦ 36  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦   ¦   ¦     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦   ¦   ¦     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ 60¦ 50¦ 35  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Дыхание      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Вес          ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Выпито       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦жидкости     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Суточное ко- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦личество мочи¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Стул         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

+-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦Ванна        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

L-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

                               Анализы

               _______________________________________

                   (место для подклейки анализов)

               _______________________________________

                   (место для подклейки анализов)

               _______________________________________

                   (место для подклейки анализов)

               _______________________________________

                   (место для подклейки анализов)

                   Рентгенологическое обследование

На рентгенограммах органов грудной клетки от "__"____ 20__ г. No. ____

______________________________________________________________________

                  (указываются данные обследования)

На рентгенограммах придаточных пазух носа от "__"____ 20__ г. No. ____

______________________________________________________________________

                  (указываются данные обследования)

На рентгенограммах брюшной полости от "__"__________ 20__ г. No. _____

______________________________________________________________________

                  (указываются данные обследования)

На спондилограммах от "__"_____________ 20__ г. No. ____

______________________________________________________________________

                  (указываются данные обследования)

Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки   от   "__"_________ 20__ г.

______________________________________________________________________

                  (указываются данные обследования)

Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)

______________________________________________________________________

                  (указываются данные обследования)

______________________________________________________________________

Дневник

-----------T---------------------------------------------------------¬

¦   Дата   ¦                                                         ¦

+----------+---------------------------------------------------------+

¦          ¦                                                         ¦

+----------+---------------------------------------------------------+

¦          ¦                                                         ¦

+----------+---------------------------------------------------------+

¦          ¦                                                         ¦

L----------+----------------------------------------------------------

                          Осмотр терапевта

                                                "__"__________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

                     (указываются данные обследования)

Дополнительно назначено: _____________________________________________

Осмотрен повторно "__" _____ 20__ г. _________________________________

Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования

______________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Медицинское   экспертное    заключение:    по   статье  ___  графе  __

Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________

и по  статье  ___  графе  __  Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) _____________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"____________ 20__ г.         ___________ _________________________

                                  (подпись)     (фамилия, инициалы)

                          Осмотр невролога

                                            "__"______________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

                       (указываются данные обследования)

______________________________________________________________________

Дополнительно назначено: _____________________________________________

Осмотрен повторно "__" ________ 20__ г. ______________________________

Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования

______________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Медицинское   экспертное   заключение:     по   статье  ___  графе  __

Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________

и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) _____________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

______________________________________________________________________

"__"____________ 20__ г.         ____________ ________________________

                                   (подпись)     (фамилия, инициалы)

                         Осмотр офтальмолога

                                                "__"__________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

                      (указываются данные обследования)

______________________________________________________________________

Дополнительно назначено: _____________________________________________

Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________

Результаты   дополнительного  клинико-инструментального   обследования

______________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Медицинское  экспертное  заключение:    по   статье   ___   графе   __

Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________

и по статье ___ графе __ Требований   (приложение  No.  3  к  ФАП  ВЛЭ

ЭА-2003) _____________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"_____________ 20__ г.          ____________ ______________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

                        Консультация уролога

                                                "__"__________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

                     (указываются данные обследования)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дополнительно назначено: _____________________________________________

Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________

Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования

______________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

______________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.     ___________ ___________________________

                                (подпись)      (фамилия, инициалы)

                           Осмотр хирурга

                                             "__"_____________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

                      (указываются данные обследования)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дополнительно назначено: _____________________________________________

Осмотрен повторно "__"_________ 20__ г. ______________________________

Результаты  дополнительного  клинико-инструментального    обследования

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Медицинское  экспертное   заключение:    по    статье  ___   графе  __

Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________

и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) _____________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

______________________________________________________________________

"__"______________ 20__ г.        ____________ _______________________

                                   (подпись)     (фамилия, инициалы)

                      Осмотр оториноларинголога

                                              "__"____________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

                     (указываются данные обследования)

Дополнительно назначено: _____________________________________________

Осмотрен повторно "__"______________ 20__ г. _________________________

Результаты  дополнительного   клинико-инструментального   обследования

______________________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

Медицинское экспертное заключение: по статье ________ графе __________

Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________

и по статье ________ графе ________ Требований   (приложение No.  3  к

ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"___________ 20__ г.            ___________ _______________________

                                    (подпись)    (фамилия, инициалы)

                      Консультация стоматолога

                                             "__"_____________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

                       (указываются данные обследования)

----------T--T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬

¦Зубная   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦формула: ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦отсутст- ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦вует - О,+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

¦корень - ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦R, кариес¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦- С,     ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦пульпит -+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

¦Р, перио-¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦донтит - ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦Pt, плом-¦18¦17 ¦16 ¦15 ¦14 ¦13 ¦12 ¦11 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦бирован- +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

¦ный - П, ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦парадон- ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦тоз - А, ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦подвиж-  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦ность -  ¦48¦47 ¦46 ¦45 ¦44 ¦43 ¦42 ¦41 ¦31 ¦32 ¦33 ¦34 ¦35 ¦36 ¦37 ¦38 ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦I, II,   +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

¦III (сте-¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦пень),   ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦коронка  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦- К, иск.¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

¦зуб - И  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

L---------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

Осмотрен повторно  "__"_____________ 20__ г.  Отметка  о  санации ____

Диагноз: _____________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

"__"_____________ 20__ г.           ___________ ______________________

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

                       Консультация психолога

______________________________________________________________________

  (указываются, какие психофизиологические методики использовались

______________________________________________________________________

                     и результаты обследования)

                                    ___________ ______________________

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

"__"__________ 20__ г.

              Консультации других врачей-специалистов:

Врач- __________________        "__"__________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

                                    ___________ ______________________

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

"__"____________ 20__ г.

Врач- __________________        "__"_____________ 20__ г.

Жалобы: ______________________________________________________________

Анамнез: _____________________________________________________________

Объективно: __________________________________________________________

Диагноз: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________

                                    ___________ ______________________

                                     (подпись)    (фамилия, инициалы)

"__"____________ 20__ г.

                       Заключительный диагноз:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Зав. отделением ___________ _____________________

                      (подпись)   (фамилия, инициалы)

     Ординатор       ___________ _____________________

                      (подпись)   (фамилия, инициалы)

"__"______________ 20__ г.

           Окончательное медицинское экспертное заключение

                            ВЛЭК ЦБЭЛИС:

     по статье __ графе __  Требований   (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) - ___________________________________________________________

                 (указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________

          вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА

______________________________________________________________________

    летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)

и по  статье  __  графе  ___  Требований (приложение No. 3  к  ФАП ВЛЭ

ЭА-2003) - ___________________________________________________________

                  (указать медицинское экспертное заключение,

______________________________________________________________________

        вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и

______________________________________________________________________

        вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,

______________________________________________________________________

      бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных

                           организаций ЭА)

     Лечебно-оздоровительные   (реабилитационные)   рекомендации  ВЛЭК

ЦБЭЛИС _______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Председатель комиссии ____________

                            (подпись)

М.П.                                            ______________________

                                                  (фамилия, инициалы)