Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина в федеральном учреждении здравоохранения, находящемся в ведении Федерального медико-биологического агентства (медицинская карта амбулаторного больного). Учетная форма N 131/у-ДД-09-1
Раздел документа: Образцы документов , Карта
_______________________________________ Медицинская документация
(наименование федерального учреждения Учетная форма N 131/у-ДД-09-1
здравоохранения, находящегося в ведении Утверждена Приказом
ФМБА России, проводящего дополнительную Минздравсоцразвития России
диспансеризацию, код по ОГРН) от 2 июля 2009 г. N 383н
КАРТА
учета дополнительной диспансеризации работающего
гражданина в федеральном учреждении здравоохранения,
находящемся в ведении Федерального медико-
биологического агентства
(медицинская карта амбулаторного больного)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. Номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. _____ телефон _____
6. Место работы ___________________________________________________________
телефон служебный ___________________________________
7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить)
8. Профессия, должность ___________________________________________________
9. Прикреплен в данном федеральном учреждении здравоохранения ФМБА
России для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной
диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3;
дополнительного медицинского осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов
---------------T------T-----T-------T----------------------------T---------------------------------------------------------------------------------T---------¬
¦Специальность ¦ N ¦ Код ¦ Дата ¦ Заболевания (код по МКБ-10)¦ Результат ДД ¦ Ф.И.О. ¦
¦ врача ¦строки¦врача¦осмотра+---------T----------T-------+---------T-----------T-----------------------------------------------------------+(подпись)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранее ¦выявленное¦ в том ¦практи- ¦ риск ¦ нуждается в дополнительном лечении, обследовании ¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦известное¦во время ¦ числе ¦чески ¦ развития +----------T-----------T---------T-------------------T------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хроничес-¦дополни- ¦ на ¦здоров (I¦заболевания¦амбула- ¦в том числе¦стацио- ¦ в оказании ¦сана- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кое ¦тельной ¦поздней¦группа ¦(II группа ¦торном ¦по заболе- ¦нарном ¦высокотехнологичной¦торно-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансе- ¦ стадии¦здоровья)¦ здоровья) ¦(III груп-¦ваниям, вы-¦(IV груп-¦медицинской помощи ¦курор-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ризации ¦ ¦ ¦ ¦па здоро- ¦явленным ¦па здо- ¦ (V группа ¦тном ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ДД) ¦ ¦ ¦ ¦вья) ¦при ДД ¦ровья) ¦ здоровья) ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦Терапевт ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦Акушер- ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦Невролог ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦Хирург ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦Офтальмолог ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦Дополнительные¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врачей- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦специалистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(вписать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------+-----+-------+---------+----------+-------+---------+-----------+----------+-----------+---------+-------------------+------+----------
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
-------------------------------T-----T-------T----------¬
¦ Перечень исследований ¦N ¦Дата ¦ Дата ¦ 13. Рекомендации по индивидуальной программе
¦ ¦стро-¦иссле- ¦получения ¦ профилактических мероприятий
¦ ¦ки ¦дования¦результата¦ ______________________________________________
+------------------------------+-----+-------+----------+ ______________________________________________
¦Клинический анализ крови ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ______________________________________________
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Биохимический анализ крови: ¦ 02 ¦ ¦ ¦ 14. Взят под диспансерное наблюдение ________,
+------------------------------+-----+-------+----------+ (дата)
¦ общий белок ¦ 03 ¦ ¦ ¦ диагноз (МКБ-10) _____________________________
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦ холестерин крови ¦ 04 ¦ ¦ ¦ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6
+------------------------------+-----+-------+----------+ месяцев после ДД: ____________________________
¦ липопротеиды низкой ¦ 05 ¦ ¦ ¦
¦ плотности сыворотки крови ¦ ¦ ¦ ¦ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение
+------------------------------+-----+-------+----------+ года по причине (нужное отметить):
¦ триглицериды сыворотки крови¦ 06 ¦ ¦ ¦ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦ креатинин крови ¦ 07 ¦ ¦ ¦ в том числе в течение 6-ти месяцев после
+------------------------------+-----+-------+----------+ ДД - 4.
¦ мочевая кислота крови ¦ 08 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+ Дата завершения ДД __________________
¦ билирубин крови ¦ 09 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+ Врач-терапевт участковый (врач общей практики
¦ амилаза крови ¦ 10 ¦ ¦ ¦ (семейный врач), врач-терапевт цеховый)
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦ сахар крови ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ___________________ _____________
+------------------------------+-----+-------+----------+ (фамилия, и.о.) (подпись)
¦Клинический анализ мочи ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Онкомаркер CA-125 (женщинам ¦ 13 ¦ ¦ ¦
¦после 45 лет) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Онкомаркер PSA (мужчинам после¦ 14 ¦ ¦ ¦
¦45 лет) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Электрокардиография ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Флюорография ¦ 16 ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Маммография или УЗИ молочных ¦ 17 ¦ ¦ ¦
¦желез <**> (женщинам после ¦ ¦ ¦ ¦
¦40 лет) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Цитологическое исследование ¦ 18 ¦ ¦ ¦
¦мазка из цервикального канала ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----+-------+----------+
¦Дополнительные исследования ¦ 19 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----+-------+-----------
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.
<**> Для учреждений здравоохранения, которым разрешено при проведении дополнительной диспансеризации в 2009 году заменить маммографию на УЗИ молочных желез.
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Карта учета изъятия тканей. Форма N 018/у
- Карта учета муниципального имущества городского округа Черноголовка Московской области, имеющегося у юридического лица
- Карта учета недвижимости МУП "Водоканал" для регистрации в реестре объектов муниципальной собственности г. Фрязино Московской области (пример)
- Карта учета объекта, находящегося в хозяйственном ведении или оперативном управлении, или переданного во владение и/или пользование (ведение) организациям или органам государственной власти, или органам местного самоуправления, или составляющего казну Московской области
- Карта учета объекта в государственном реестре опасных производственных объектов
- Карта учета объекта нематериальных активов, имеющихся на балансе у юридического лица в г. Дзержинский Московской области
- Карта учета объекта, находящегося в общей собственности Московской области и иных субъектов гражданских прав
- Карта учета юридического лица (для учета муниципального имущества, находящегося в пользовании (владении) юридических лиц) в городском поселении Мытищи Мытищинского муниципального района Московской области
- Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию на территории Московской области
- Карта эпидемиологического расследования случая полиомиелита и острого вялого паралича
- Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции у больного
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»