Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
21 июня 2018 года

Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии. Форма N 163/у-04

Раздел документа: Образцы документов , Карта



Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 февраля 2005 г. N 152







Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации


                                        Медицинская документация -
                                              Форма N 163/у-04 <*>
                                               утверждена Приказом
                                      Министерства здравоохранения
                                            и социального развития
                                              Российской Федерации
                                      от "__" _______ 2005 г. N __


____________________________
 (наименование организации)


           КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ
                 ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ


                             N _____


                                         1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ


-------------------------------------------T---------------------------T-----------------------------------¬
¦1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. ¦1.2. Время __ час. __ мин. ¦1.3. ФИО консультанта _____________¦
L------------------------------------------+---------------------------+------------------------------------


                    -----------------------T---------------------T-----------------------T-----------------¬
                    ¦       --¬            ¦       --¬           ¦       --¬             ¦       --¬       ¦
1.4. Вид обращения: ¦1.4.1. ¦ ¦ по телефону¦1.4.2. ¦ ¦ письменное¦1.4.3. ¦ ¦ персональное¦1.4.4. ¦ ¦ прочее¦
                    ¦       L--            ¦       L--           ¦       L--             ¦       L--       ¦
                    L----T-----------------+-----------T---------+------------------T----+-----------------+
                         ¦       --¬                   ¦       --¬                  ¦       --¬            ¦
1.5. Повод для обращения:¦1.5.1. ¦ ¦ случай с пациентом¦1.5.2. ¦ ¦ запрос информации¦1.5.3. ¦ ¦ прочее     ¦
                         ¦       L--                   ¦       L--                  ¦       L--            ¦
                         L-----------------------------+----------------------------+-----------------------


                                                              --¬                     --¬
1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. ¦ ¦ частное лицо 1.7.2. ¦ ¦ должностное лицо:
                                                              L--                     L--


--------------------------T---------------------T-------------------------------T--------------------------¬
¦         --¬             ¦         --¬         ¦         --¬                   ¦         --¬              ¦
¦1.7.2.1. ¦ ¦ фельдшер СМП¦1.7.2.2. ¦ ¦ врач СМП¦1.7.2.3. ¦ ¦ врач анестезиолог-¦1.7.2.4. ¦ ¦ врач-        ¦
¦         L--             ¦         L--         ¦         L-- реаниматолог      ¦         L-- токсиколог   ¦
+-------------------------+---------------------+--------T----------------------+-----T--------------------+
¦         --¬             ¦         --¬                  ¦         --¬                ¦         --¬        ¦
¦1.7.2.5. ¦ ¦ врач пр.    ¦1.7.2.6. ¦ ¦ научный сотрудник¦1.7.2.7. ¦ ¦ организатор    ¦1.7.2.8. ¦ ¦ пр. ___¦
¦         L-- специальн.  ¦         L--                  ¦         L-- здравоохранения¦         L--        ¦
L-------------------------+------------------------------+----------------------------+---------------------


1.8. Организация:


-----------------------T------------T--------------------T----------T------------------------T-------------¬
¦       --¬            ¦       --¬  ¦       --¬          ¦       --¬¦       --¬              ¦       --¬   ¦
¦1.8.1. ¦ ¦ станция СМП¦1.8.2. ¦ ¦  ¦1.8.3. ¦ ¦ городская¦1.8.4. ¦ ¦¦1.8.5. ¦ ¦ областная,   ¦1.8.6. ¦ ¦   ¦
¦       L--            ¦       L--  ¦       L--          ¦       L--¦       L--              ¦       L--   ¦
¦N п/с _____ N бр _____¦поликлиника,¦больница N ___      ¦ЦРБ       ¦краевая, республиканская¦центр/       ¦
¦                      ¦здравпункт  ¦                    ¦          ¦больница                ¦отделение    ¦
¦                      ¦            ¦                    ¦          ¦                        ¦острых       ¦
¦                      ¦            ¦                    ¦          ¦                        ¦отравлений   ¦
+------------------T---+------T-----+-----------------T--+----------+-T------------T---------+-------------+
¦       --¬        ¦       --¬¦       --¬             ¦        --¬    ¦        --¬ ¦        --¬            ¦
¦1.8.7. ¦ ¦ медсан-¦1.8.8. ¦ ¦¦1.8.9. ¦ ¦ инфекционная¦1.8.10. ¦ ¦    ¦1.8.11. ¦ ¦ ¦1.8.12. ¦ ¦ медицинский¦
¦       L--        ¦       L--¦       L--             ¦        L--    ¦        L-- ¦        L--            ¦
¦часть             ¦госпиталь ¦больница               ¦психиатрическая¦медицинский ¦вытрезвитель           ¦
¦                  ¦          ¦                       ¦больница       ¦институт или¦                       ¦
¦                  ¦          ¦                       ¦               ¦НИИ         ¦                       ¦
+---------------T--+--------T-+--------------T--------+------T--------+------------+--T--------------------+
¦        --¬    ¦        --¬¦        --¬     ¦        --¬    ¦        --¬             ¦        --¬         ¦
¦1.8.13. ¦ ¦    ¦1.8.14. ¦ ¦¦1.8.15. ¦ ¦ мед.¦1.8.16. ¦ ¦ ОВД¦1.8.17. ¦ ¦ ветлечебница¦1.8.18. ¦ ¦ прочее  ¦
¦        L--    ¦        L--¦        L--     ¦        L--    ¦        L--             ¦        L--         ¦
¦Роспотребнадзор¦бюро СМЭ   ¦часть СИЗО      ¦               ¦                        ¦                    ¦
L---------------+-----------+----------------+---------------+------------------------+---------------------


1.9. Субъект РФ __________________              1.10. Населенный пункт _____________________________________
ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________       1.11 Тел/факс _________________


                                          2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ


                                        -----------------------------------T-------------------------------¬
         --¬                            ¦         --¬                      ¦         --¬                   ¦
    2.1. ¦ ¦ Человек         2.1.1. пол:¦2.1.1.1. ¦ ¦ женский              ¦2.1.1.2. ¦ ¦ мужской           ¦
         L--                            ¦         L--                      ¦         L--                   ¦
-----------------------T----------------+-----------------T----------------+-------------------------------+
         --¬           ¦       --¬      ¦       --¬       ¦       --¬                                      ¦
    2.2. ¦ ¦ Животное: ¦2.2.1. ¦ ¦ кошка¦2.2.2. ¦ ¦ собака¦2.2.3. ¦ ¦ прочее (указать) _________________   ¦
         L--           ¦       L--      ¦       L--       ¦       L--                                      ¦
                       L----------------+-----------------+-------------------------------------------------


2.1.2. ФИО пострадавшего _____________________________________________ 2.1.3. возраст ______________________
2.1.4. N страхового полиса _________________________                        2.1.5. вес ____________ кг _____


    --------------------------------
    <*> Бланк формата А3.


                                          3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ


3.1. Жалобы больного _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


                                 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА
                                         И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ


                            --------------------------------------------------T-----------------------------¬
4.1. Токсикант (разборчиво) ¦                                                 ¦4.1.1. код по МКБ 10 ______  ¦
                            L---T------------T-----------T---------T----------+--T-----------T--------------+
                ¦        --¬    ¦--¬         ¦--¬        ¦--¬      ¦--¬          ¦--¬        ¦--¬           ¦
                ¦ 4.2.1. ¦ ¦    ¦¦ ¦ таблетк覦 ¦ капсулы¦¦ ¦ драж妦 ¦ кристаллы¦¦ ¦ порошоꦦ ¦ гранулы   ¦
                ¦        L--    ¦L--         ¦L--        ¦L--      ¦L--          ¦L--        ¦L--           ¦
4.2. Агрегатное ¦ твердое       +------------+-----------+---------+-------------+-----------+--------------+
состояние       ¦        --¬    ¦--¬         ¦--¬        ¦--¬      ¦--¬          ¦--¬        ¦--¬           ¦
                ¦ 4.2.2. ¦ ¦    ¦¦ ¦ мазь    ¦¦ ¦ гель   ¦¦ ¦ пастদ ¦ линимент ¦¦ ¦ свечи  ¦¦ ¦ пластырь  ¦
                ¦        L--    ¦L--         ¦L--        ¦L--      ¦L--          ¦L--        ¦L--           ¦
                ¦ мягкое        +------------+-----------+---------+-------------+-----------+---------------
                ¦        --¬    ¦--¬         ¦--¬        ¦--¬      ¦--¬          ¦
                ¦ 4.2.3. ¦ ¦    ¦¦ ¦ раство𠦦 ¦ настой ¦¦ ¦ сус- ¦¦ ¦ эмульсия ¦
                ¦        L--    ¦L--         ¦L--        ¦L-- пен- ¦L--          ¦
                ¦ жидкость      ¦            ¦           ¦    зия  ¦             ¦
                ¦               +------------+-----------+---------+---------T----
                ¦        --¬    ¦--¬         ¦--¬        ¦--¬      ¦--¬      ¦           --¬
                ¦ 4.2.4. ¦ ¦    ¦¦ ¦ газ     ¦¦ ¦ аэро-  ¦¦ ¦ пар  ¦¦ ¦ дым  ¦           ¦ ¦ неизвестно
                ¦        L--    ¦L--         ¦L-- золь   ¦L--      ¦L--      ¦           L--
                ¦ газообразное  ¦            ¦           ¦         ¦         ¦
                ¦               L------------+-----------+---------+----------


4.3. Доза:                                                      _______ мг/кг веса


------------------------------------------------------------------------------------------------------------
        ¦     ¦              ¦     ¦              ¦     ¦              ¦     ¦             --¬
 4.3.1. ¦_____¦ штук  4.3.2. ¦_____¦ грамм 4.3.3. ¦_____¦ кг    4.3.4. ¦_____¦ мл   4.3.5. ¦ ¦ неизвестно
                                                                                           L--


4.4. Экспозиция:


------------------------------------------------------------------------------------------------------------
        ¦     ¦              ¦     ¦              ¦     ¦              ¦     ¦                --¬
 4.4.1. ¦_____¦ минут 4.4.2. ¦_____¦ часов 4.4.3. ¦_____¦ суток 4.4.4. ¦_____¦ месяцев 4.3.5. ¦ ¦ неизвестно
                                                                                              L--


4.5. Характер отравления
                                --¬                       --¬                 --¬                 --¬
                         4.5.1. ¦ ¦ индивидуальное 4.5.2. ¦ ¦ семейное 4.5.3. ¦ ¦ групповое 4.5.4.¦ ¦ массовое
                                L--                       L--                 L--                 L--
                                                                                                      ¦     ¦
                                                                              Количество пострадавших ¦_____¦


4.6. Тип отравления
                           --¬               --¬                         --¬                    --¬
                    4.6.1. ¦ ¦ острое 4.6.2. ¦ ¦ острое повторное 4.6.3. ¦ ¦ хроническое 4.6.4. ¦ ¦ неизвестно
                           L--               L--                         L--                    L--


4.7. Обстоятельства отравления


           -------------T------------T------------T-------------T------------T-----------------------------¬
       --¬ ¦         --¬¦         --¬¦         --¬¦         --¬ ¦         --¬¦         --¬                 ¦
4.7.1. ¦ ¦ ¦4.7.1.1. ¦ ¦¦4.7.1.2. ¦ ¦¦4.7.1.3. ¦ ¦¦4.7.1.4. ¦ ¦ ¦4.7.1.5. ¦ ¦¦4.7.1.6. ¦ ¦ прерывание      ¦
       L-- ¦         L--¦         L--¦         L--¦         L-- ¦         L--¦         L--                 ¦
преднаме-  ¦суицидальное¦криминальное¦наркотичес- ¦одурманивание¦алкогольное ¦беременности                 ¦
ренное     ¦            ¦            ¦кое опьяне- ¦             ¦опьянение   ¦                             ¦
           ¦            ¦            ¦ние         ¦             ¦            ¦                             ¦
-----------+------------+--T---------+--T---------+------T------+------------+----T------------------------+
           ¦         --¬   ¦         --¬¦         --¬    ¦         --¬            ¦         --¬            ¦
           ¦4.7.2.1. ¦ ¦   ¦4.7.2.2. ¦ ¦¦4.7.2.3. ¦ ¦    ¦4.7.2.4. ¦ ¦ медицинская¦4.7.2.5. ¦ ¦ побочное   ¦
           ¦         L--   ¦         L--¦         L--    ¦         L--            ¦         L--            ¦
       --¬ ¦ошибочный прием¦самолечение ¦производственное¦ошибка                  ¦действие                ¦
4.7.2. ¦ ¦ +---------------+-----T------+--------------T-+-------------------T----+------------------------+
       L-- ¦         --¬         ¦         --¬         ¦         --¬         ¦         --¬                 ¦
 случайное ¦4.7.2.6. ¦ ¦  контакт¦4.7.2.7. ¦ ¦  контакт¦4.7.2.8. ¦ ¦ пищевое,¦4.7.2.9. ¦ ¦ другое _________¦
           ¦         L--         ¦         L--         ¦         L--         ¦         L--                 ¦
           ¦с ядовитым животным  ¦с ядовитым растением ¦немикробной этиологии¦_____________________________¦
-----------+---------------------+---------------------+---------------------+------------------------------
       --¬
4.7.3. ¦ ¦ неизвестно
       L--


                                5. СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) БОЛЬНОГО
                                        НА МОМЕНТ КОНСУЛЬТАЦИИ


----------------------------T---------------------------T------------------------T-------------------------¬
¦     --¬                   ¦     --¬                   ¦     --¬                ¦     --¬                 ¦
¦5.1. ¦ ¦ удовлетворительное¦5.2. ¦ ¦ средней тяжести   ¦5.3. ¦ ¦ тяжелое        ¦5.4. ¦ ¦ крайне тяжелое  ¦
¦     L--                   ¦     L--                   ¦     L--                ¦     L--                 ¦
+---------------------------+---------------------------+------------------------+-------------------------+
¦     --¬                   ¦     --¬                   ¦     --¬                ¦     --¬                 ¦
¦5.5. ¦ ¦ агональное        ¦5.6. ¦ ¦ клиническая смерть¦5.7. ¦ ¦ биологическая  ¦5.8. ¦ ¦ объективно      ¦
¦     L--                   ¦     L--                   ¦     L-- смерть         ¦     L-- не определено   ¦
L---------------------------+---------------------------+------------------------+--------------------------


                       6. ПРОВЕДЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ


6.1. Температура тела - __ град. C. 6.2. PS - __ уд. в мин. 6.3. ЧСС - __ уд. в мин. 6.4. АД - __/__ мм. рт.ст.
                                                      --------------------------T--------------------------¬
¦ 6.5. ЧДД - __ в мин.       --¬                      ¦         --¬             ¦         --¬              ¦
¦                     6.5.1. ¦ ¦ спонтанное дыхание   ¦6.5.1.1. ¦ ¦ адекватное  ¦6.5.1.2. ¦ ¦ неадекватное ¦
                             L--                      ¦         L--             ¦         L--              ¦
                      --------------------------------+-------------------------+--------------------------+
                             --¬                      ¦         --¬             ¦         --¬              ¦
                      6.5.2. ¦ ¦ ИВЛ -                ¦6.5.2.1. ¦ ¦             ¦6.5.2.2. ¦ ¦ с интубацией ¦
                             L--                      ¦         L--             ¦         L--              ¦
                                                      ¦без интубации трахеи     ¦трахеи                    ¦
                                                      L-------------------------+---------------------------


6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ______ 6.6.2. Эр _______ 6.6.3. Ht _______ 6.6.4. Le _______ 6.6.5. СОЭ _______
                   6.6.6. свободный НВ _______ 6.6.7. СОНВ ________ 6.6.8. МtНВ ________ 6.6.9. АХЭ ________
                   6.6.10. сахар _____ 6.6.11. креатинин ______ 6.6.12. мочевина _____ 6.6.13. амилаза _____
                   6.6.14. КОС _________ 6.6.15. pH ________ 6.6.16. ВЕ ________ 6.6.17. другие ____________
____________________________________________________________________________________________________________
6.7. Эндоскопическое исследование __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.8. Рентгенологическое исследование _______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.10. Другие исследования: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


                                          7. ВЫЯВЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ


--------------------T-------------T----------------T--------------T-------------------T--------------------¬
¦                   ¦       --¬   ¦                ¦       --¬    ¦                   ¦                    ¦
¦7.1. Кожные покровы¦7.2.4. ¦ ¦   ¦7.3. Дыхательная¦7.4.5. ¦ ¦    ¦7.6. Мочевыдели-   ¦7.7. По лабораторным¦
¦                   ¦       L--   ¦     система    ¦       L--    ¦тельная система    ¦        данным      ¦
¦                   ¦психомоторное¦                ¦гипотензия    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦возбуждение  ¦                +--------------+                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+       --¬    +-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦       --¬   ¦       --¬      ¦7.4.6. ¦ ¦    ¦       --¬         ¦       --¬          ¦
¦7.1.1. ¦ ¦ сухость ¦7.2.5. ¦ ¦   ¦7.3.1. ¦ ¦      ¦       L--    ¦7.6.1. ¦ ¦ анурия  ¦7.7.1. ¦ ¦ алкалоз  ¦
¦       L--         ¦       L--   ¦       L--      ¦внутрижелудоч-¦       L--         ¦       L--          ¦
¦                   ¦галлюциноз   ¦тахипное        ¦ковая блокада ¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦       --¬   ¦       --¬      ¦       --¬    ¦       --¬         ¦       --¬          ¦
¦7.1.2. ¦ ¦         ¦7.2.6. ¦ ¦   ¦7.3.2. ¦ ¦      ¦7.4.7. ¦ ¦ AV ¦7.6.2. ¦ ¦         ¦7.7.2. ¦ ¦ ацидоз   ¦
¦       L--         ¦       L--   ¦       L--      ¦       L--    ¦       L--         ¦       L--          ¦
¦влажность          ¦миоз         ¦брадипное       ¦блокада       ¦олигоурия          ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦       --¬   ¦       --¬      ¦       --¬    ¦       --¬         ¦       --¬          ¦
¦7.1.3. ¦ ¦         ¦7.2.7. ¦ ¦   ¦7.3.3. ¦ ¦ апноэ¦7.4.8. ¦ ¦    ¦7.6.3. ¦ ¦         ¦7.7.3. ¦ ¦ гемолиз  ¦
¦       L--         ¦       L--   ¦       L--      ¦       L--    ¦       L--         ¦       L--          ¦
¦бледность          ¦мидриаз      ¦                ¦экстрасистолия¦полиурия           ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦       --¬   ¦       --¬      ¦7.5. Желудоч- ¦       --¬         ¦       --¬          ¦
¦7.1.4. ¦ ¦         ¦7.2.8. ¦ ¦   ¦7.3.4. ¦ ¦      ¦но-кишечный   ¦7.6.4. ¦ ¦ дизурия ¦7.7.4. ¦ ¦ анемия   ¦
¦       L--         ¦       L--   ¦       L--      ¦тракт         ¦       L--         ¦       L--          ¦
¦гиперемия          ¦анизокория   ¦аспирация       ¦              ¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+              +-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦       --¬   ¦       --¬      ¦              ¦       --¬         ¦       --¬          ¦
¦7.1.5. ¦ ¦ цианоз  ¦7.2.9. ¦ ¦   ¦7.3.5. ¦ ¦      ¦              ¦7.6.5. ¦ ¦ цвет    ¦7.7.5. ¦ ¦          ¦
¦       L--         ¦       L--   ¦       L--      ¦              ¦       L--         ¦       L--          ¦
¦                   ¦арефлексия   ¦бронхорея       ¦              ¦мочи               ¦гипергликемия       ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+___________________¦                    ¦
¦       --¬         ¦        --¬  ¦       --¬      ¦       --¬    ¦                   ¦                    ¦
¦7.1.6. ¦ ¦ желтуха ¦7.2.10. ¦ ¦  ¦7.3.6. ¦ ¦      ¦7.5.1. ¦ ¦    ¦                   ¦                    ¦
¦       L--         ¦        L--  ¦       L--      ¦       L--    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦гипертонус   ¦асфиксия        ¦тошнота, рвота¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦        --¬  ¦       --¬      ¦       --¬    ¦7.8. Другие данные ¦       --¬          ¦
¦7.1.7. ¦ ¦         ¦7.2.11. ¦ ¦  ¦7.3.7. ¦ ¦      ¦7.5.2. ¦ ¦    ¦     (вписать)     ¦7.7.6. ¦ ¦          ¦
¦       L--         ¦        L--  ¦       L--      ¦       L--    ¦                   ¦       L--          ¦
¦мраморность        ¦судороги     ¦одышка          ¦боль при      ¦                   ¦гипогликемия        ¦
¦                   ¦             ¦                ¦глотании      ¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+                   ¦                    ¦
¦       --¬         ¦        --¬  ¦       --¬      ¦       --¬    ¦                   ¦                    ¦
¦7.1.8. ¦ ¦         ¦7.2.12. ¦ ¦  ¦7.3.8. ¦ ¦      ¦7.5.3. ¦ ¦    ¦                   ¦                    ¦
¦       L-- ________¦        L--  ¦       L--      ¦       L--    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦тризм        ¦бронхоспазм     ¦метал вкус    ¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦7.2. Психоневроло- ¦        --¬  ¦7.4. Сердечно-  ¦       --¬    ¦                   ¦       --¬          ¦
¦гический статус    ¦7.2.13. ¦ ¦  ¦сосудистая сис- ¦7.5.4. ¦ ¦    ¦                   ¦7.7.7. ¦ ¦          ¦
¦                   ¦        L--  ¦тема            ¦       L--    ¦                   ¦       L--          ¦
¦                   ¦гиперкинез   ¦                ¦сухость       ¦                   ¦гепатопатия         ¦
¦                   ¦             ¦                ¦слизист.      ¦                   ¦                    ¦
¦                   +-------------+                +--------------+-------------------+                    ¦
¦                   ¦        --¬  ¦                ¦       --¬    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦7.2.14. ¦ ¦  ¦                ¦7.5.5. ¦ ¦    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦        L--  ¦                ¦       L--    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦тремор       ¦                ¦гиперсаливация¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦        --¬  ¦       --¬      ¦       --¬    ¦                   ¦       --¬          ¦
¦7.2.1. ¦ ¦ ясное   ¦7.2.15. ¦ ¦  ¦7.4.1. ¦ ¦      ¦7.5.6. ¦ ¦    ¦                   ¦7.7.8. ¦ ¦          ¦
¦       L--         ¦        L--  ¦       L--      ¦       L--    ¦                   ¦       L--          ¦
¦сознание           ¦миофибриляции¦брадикардия     ¦желуд.        ¦                   ¦нефропатия          ¦
¦                   ¦             ¦                ¦кровотеч.     ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦             +----------------+--------------+-------------------+                    ¦
¦                   ¦             ¦       --¬      ¦       --¬    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦             ¦7.4.2. ¦ ¦      ¦7.5.7. ¦ ¦    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦             ¦       L--      ¦       L--    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦             ¦тахикардия      ¦тенезмы       ¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+--------------------+
¦       --¬         ¦        --¬  ¦       --¬      ¦       --¬    ¦                   ¦       --¬          ¦
¦7.2.2. ¦ ¦ сопор   ¦7.2.16. ¦ ¦  ¦7.4.3. ¦ ¦      ¦7.5.8. ¦ ¦    ¦                   ¦7.7.9. ¦ ¦          ¦
¦       L--         ¦        L--  ¦       L--      ¦       L--    ¦                   ¦       L--          ¦
¦                   ¦парестезия   ¦аритмия         ¦патологические¦                   ¦гипоксемия          ¦
¦                   ¦             ¦                ¦примеси в кале¦                   ¦                    ¦
+-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+                    ¦
¦       --¬         ¦        --¬  ¦       --¬      ¦       --¬    ¦                   ¦                    ¦
¦7.2.3. ¦ ¦ кома    ¦7.2.17. ¦ ¦  ¦7.4.4. ¦ ¦      ¦7.5.9. ¦ ¦    ¦                   ¦                    ¦
¦       L--         ¦        L--  ¦       L--      ¦       L--    ¦                   ¦                    ¦
¦                   ¦_____________¦гипертензия     ¦диарея        ¦                   ¦                    ¦
L-------------------+-------------+----------------+--------------+-------------------+---------------------


                           8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДО КОНСУЛЬТАЦИИ


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦     --¬                                                                                                  ¦
¦8.1. ¦ ¦ Антидоты (наименование и доза) __________________________________________________________________¦
¦     L--                                                                                                  ¦
+-----------------------------T-----------------------------T-------------------------T--------------------+
¦     --¬                     ¦     --¬                     ¦     --¬                 ¦     --¬            ¦
¦8.2. ¦ ¦ Промывание желудка  ¦8.3. ¦ ¦ Гастроэнтеросорбция ¦8.4. ¦ ¦ Форсированный   ¦8.5. ¦ ¦ Кишечный   ¦
¦     L--                     ¦     L--                     ¦     L--                 ¦     L--            ¦
¦                             ¦                             ¦диурез                   ¦лаваж               ¦
+--------------------T--------+----------T------------------+----T------------------T-+--------------------+
¦     --¬            ¦     --¬           ¦     --¬               ¦     --¬          ¦      --¬             ¦
¦8.6. ¦ ¦ Гемосорбция¦8.7. ¦ ¦ Гемодиализ¦8.8. ¦ ¦ Перитонеальный¦8.9. ¦ ¦ Замещение¦8.10. ¦ ¦ Физио-,     ¦
¦     L--            ¦     L--           ¦     L--               ¦     L--          ¦      L--             ¦
¦                    ¦                   ¦диализ                 ¦крови             ¦химио-, гемотерапия   ¦
+--------------------+-------------------+-------T---------------+----------T-------+----------------------+
¦      --¬           ¦      --¬                  ¦      --¬                 ¦      --¬                     ¦
¦8.11. ¦ ¦ Др. методы¦8.12. ¦ ¦ Фармакологическая¦8.13. ¦ ¦ Симптоматическое¦8.14. ¦ ¦ Прочее _____________¦
¦      L--           ¦      L--                  ¦      L--                 ¦      L--                     ¦
¦детоксикации _______¦стимуляция кишечника       ¦лечение                   ¦______________________________¦
L--------------------+---------------------------+--------------------------+-------------------------------


8.15. Количественные характеристики ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


                           --------------------------T-----------------------T-----------------------------¬
                           ¦        --¬              ¦        --¬            ¦        --¬                  ¦
8.16. Эффект лечения       ¦8.15.1. ¦ ¦ положительный¦8.15.2. ¦ ¦ эффекта нет¦8.15.3. ¦ ¦ лечение          ¦
                           ¦        L--              ¦        L--            ¦        L--                  ¦
                           ¦                         ¦                       ¦не проводилось               ¦
                           L-------------------------+-----------------------+------------------------------


                          9. ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА КОНСУЛЬТАНТА


                        ----------------T----------------T----------------T---------------T----------------¬
                        ¦       --¬     ¦       --¬      ¦       --¬      ¦       --¬     ¦       --¬      ¦
9.1. Цель консультации  ¦9.1.1. ¦ ¦     ¦9.1.2. ¦ ¦      ¦9.1.3. ¦ ¦      ¦9.1.4. ¦ ¦     ¦9.1.5. ¦ ¦ выезд¦
                        ¦       L--     ¦       L--      ¦       L--      ¦       L--     ¦       L--      ¦
                        ¦выбор тактики  ¦помощь          ¦необходимость   ¦необходимость  ¦токсиколога     ¦
                        ¦лечения        ¦в диагностике   ¦госпитализации  ¦вызова "03"    ¦                ¦
-------------T----------+----T----------+----------T-----+----------------+---T-----------+----------------+
¦       --¬  ¦       --¬     ¦       --¬           ¦       --¬                ¦        --¬                 ¦
¦9.1.6. ¦ ¦  ¦9.1.7. ¦ ¦     ¦9.1.8. ¦ ¦ проведение¦9.1.9. ¦ ¦ перевод в центр¦9.1.10. ¦ ¦ прочее _________¦
¦       L--  ¦       L--     ¦       L--           ¦       L--                ¦        L--                 ¦
¦определение ¦запрос сведений¦токсикологических ис-¦острых отравлений         ¦                            ¦
¦места госпи-¦о яде          ¦следований           ¦                          ¦                            ¦
¦тализации   ¦               ¦                     ¦                          ¦                            ¦
L------------+---------------+---------------------+--------------------------+-----------------------------


                       -------------------------T-----------------------------T----------------------------¬
 9.2. Содержание ответа¦9.2.3. рекомендована    ¦9.2.5. рекомендована консуль-¦9.2.6. химико-токсикологи-  ¦
 консультанта          ¦госпитализация в        ¦тация                        ¦ческое (ХТ) исследование    ¦
-----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦9.2.1. диагноз        ¦         --¬            ¦         --¬                 ¦         --¬                ¦
¦"Отравление"          ¦9.2.3.1. ¦ ¦ центр      ¦9.2.5.1. ¦ ¦ токсиколога     ¦9.2.6.1. ¦ ¦ целесообразно  ¦
¦                      ¦         L--            ¦         L--                 ¦         L--                ¦
¦                      ¦острых отравлений       ¦                             ¦                            ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦         --¬          ¦         --¬            ¦         --¬                 ¦         --¬                ¦
¦9.2.1.1. ¦ ¦          ¦9.2.3.2. ¦ ¦ отд. общей ¦9.2.5.2. ¦ ¦ психиатра,      ¦9.2.6.2. ¦ ¦ нецелесообразно¦
¦         L--          ¦         L--            ¦         L--                 ¦         L--                ¦
¦установлен            ¦реанимации              ¦нарколога                    ¦                            ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦         --¬          ¦         --¬            ¦         --¬                 ¦         --¬                ¦
¦9.2.1.2. ¦ ¦          ¦9.2.3.3. ¦ ¦            ¦9.2.5.3. ¦ ¦ инфекциониста   ¦9.2.6.3. ¦ ¦ разрешено      ¦
¦         L--          ¦         L--            ¦         L--                 ¦         L--                ¦
¦подтвержден           ¦соматическое отделение  ¦                             ¦                            ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦         --¬          ¦         --¬            ¦         --¬                 ¦         --¬                ¦
¦9.2.1.3. ¦ ¦          ¦9.2.3.4. ¦ ¦            ¦9.2.5.4. ¦ ¦ аллерголога     ¦9.2.6.4. ¦ ¦ не разрешено   ¦
¦         L--          ¦         L--            ¦         L--                 ¦         L--                ¦
¦не исключен           ¦соматопсихиатрическое   ¦                             ¦                            ¦
+----------------------+отделение               +-----------------------------+----------------------------+
¦         --¬          ¦                        ¦         --¬                 ¦9.2.7. ХТ исследованием     ¦
¦9.2.1.4. ¦ ¦ риск     ¦                        ¦9.2.5.5. ¦ ¦ невропатолога   ¦определен:                  ¦
¦         L--          ¦                        ¦         L--                 ¦                            ¦
¦отравления минимален  ¦                        ¦                             ¦                            ¦
¦                      +------------------------+-----------------------------+                            ¦
+----------------------+         --¬            ¦         --¬                 ¦                            ¦
¦         --¬          ¦9.2.3.5. ¦ ¦            ¦9.2.5.6. ¦ ¦ нейрохирурга    ¦                            ¦
¦9.2.1.5. ¦ ¦ исключен ¦         L--            ¦         L--                 ¦                            ¦
¦         L--          ¦наркологическое         +-----------------------------+----------------------------+
¦                      ¦отделение               ¦         --¬                 ¦         --¬                ¦
¦                      ¦                        ¦9.2.5.7. ¦ ¦ травматолога    ¦9.2.7.1. ¦ ¦ конкретный яд  ¦
¦                      ¦                        ¦         L--                 ¦         L--                ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦9.2.2. степень тяжести¦         --¬            ¦         --¬                 ¦         --¬                ¦
¦                      ¦9.2.3.6. ¦ ¦            ¦9.2.5.8. ¦ ¦ хирурга         ¦9.2.7.2. ¦ ¦ группа ядов    ¦
¦                      ¦         L--            ¦         L--                 ¦         L--                ¦
¦                      ¦инфекционное отделение  ¦                             ¦                            ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+----------------------------+
¦         --¬          ¦         --¬            ¦         --¬                 ¦         --¬                ¦
¦9.2.2.1. ¦ ¦ легкая   ¦9.2.3.7. ¦ ¦ прочее     ¦9.2.5.9. ¦ ¦ терапевта,      ¦9.2.7.3. ¦ ¦ токсикант: ____¦
¦         L--          ¦         L--            ¦         L--                 ¦         L--                ¦
¦                      ¦                        ¦нефролога                    ¦____________________________¦
+----------------------+------------------------+-----------------------------+                            ¦
¦         --¬          ¦       --¬              ¦          --¬                ¦                            ¦
¦9.2.2.2. ¦ ¦ средняя  ¦9.2.4. ¦ ¦              ¦9.2.5.10. ¦ ¦ эпидемиолога   ¦                            ¦
¦         L--          ¦       L--              ¦          L--                ¦                            ¦
¦                      ¦в госпитализации        ¦                             ¦                            ¦
+----------------------+не нуждается            +-----------------------------+----------------------------+
¦         --¬          ¦                        ¦          --¬                ¦9.2.7.4. яд не определен    ¦
¦9.2.2.3. ¦ ¦ тяжелая  ¦                        ¦9.2.5.11. ¦ ¦                ¦                            ¦
¦         L--          ¦                        ¦          L--                ¦                            ¦
¦                      ¦                        ¦др. специалистов             ¦                            ¦
L----------------------+------------------------+-----------------------------+-----------------------------


                                            ------------------------------T--------------------------------¬
                                            ¦         --¬                 ¦         --¬                    ¦
    9.2.8. выезд токсиколога                ¦9.2.8.1. ¦ ¦ рекомендован    ¦9.2.8.2. ¦ ¦ нецелесообразен    ¦
    на консультацию                         ¦         L--                 ¦         L--                    ¦
                                            +-----------------------------+--------------------------------+
                                            ¦         --¬                 ¦         --¬                    ¦
    9.2.9. вызов "03"                       ¦9.2.9.1. ¦ ¦ рекомендован    ¦9.2.9.2. ¦ ¦ не рекомендован    ¦
                                            ¦         L--                 ¦         L--                    ¦
                                            +-----------------------------+--------------------------------+
                                            ¦          --¬                ¦          --¬                   ¦
    9.2.10. вызов участкового врача         ¦9.2.10.1. ¦ ¦ рекомендован   ¦9.2.10.2. ¦ ¦ не рекомендован   ¦
                                            ¦          L--                ¦          L--                   ¦
                                      ------+----------------T------------+---------T----------------------+
                                      ¦          --¬         ¦          --¬         ¦          --¬         ¦
    9.2.11. рекомендована             ¦9.2.11.1. ¦ ¦ клинико-¦9.2.11.1. ¦ ¦ функцио-¦9.2.11.1. ¦ ¦ инстру- ¦
    дополнительная диагностика        ¦          L--         ¦          L--         ¦          L--         ¦
                                      ¦лабораторная          ¦нальная               ¦ментальная            ¦
                                      L----------------------+----------------------+-----------------------


____________________________________________________________________________________________________________


                ----------------------------------T-------------------------T------------------------------¬
                ¦       --¬                       ¦       --¬               ¦       --¬                    ¦
  9.3. Решение: ¦9.3.1. ¦ ¦ в лечении не нуждается¦9.3.2. ¦ ¦ в лечении     ¦9.3.3. ¦ ¦ в лечении нуждается¦
                ¦       L--                       ¦       L--               ¦       L--                    ¦
                ¦                                 ¦токсиколога не нуждается ¦                              ¦
                L---------------------------------+-------------------------+-------------------------------


9.4. Рекомендованная тактика лечения:
--------------------T---------------------T------------------------T-------------------T-------------------¬
¦       --¬         ¦       --¬           ¦       --¬              ¦       --¬         ¦       --¬         ¦
¦9.4.1. ¦ ¦ антидоты¦9.4.2. ¦ ¦ промывание¦9.4.3. ¦ ¦ гастроэнтеро-¦9.4.4. ¦ ¦ форсиро-¦9.4.5. ¦ ¦ кишечный¦
¦       L--         ¦       L--           ¦       L--              ¦       L--         ¦       L--         ¦
¦                   ¦желудка              ¦сорбция                 ¦ванный диурез      ¦лаваж              ¦
+-----------T-------+-------------T-------+-----------------T------+-------------T-----+-------------------+
¦       --¬ ¦       --¬           ¦       --¬               ¦       --¬          ¦        --¬              ¦
¦9.4.6. ¦ ¦ ¦9.4.7. ¦ ¦ гемодиализ¦9.4.8. ¦ ¦ перитонеальный¦9.4.9. ¦ ¦ замещение¦9.4.10. ¦ ¦ физио-,      ¦
¦       L-- ¦       L--           ¦       L--               ¦       L--          ¦        L--              ¦
¦гемосорбция¦                     ¦диализ                   ¦крови               ¦химио-, гемотерапия      ¦
+-----------+----------T----------+------------------T------+------------------T-+-------------------------+
¦        --¬           ¦        --¬                  ¦        --¬              ¦        --¬                ¦
¦9.4.11. ¦ ¦ др. методы¦9.4.12. ¦ ¦ фармакологическая¦9.4.13. ¦ ¦ симтоматичес-¦9.4.14. ¦ ¦ прочее ________¦
¦        L--           ¦        L--                  ¦        L--              ¦        L--                ¦
¦детоксикации _________¦стимуляция кишечника         ¦кое лечение              ¦___________________________¦
L----------------------+-----------------------------+-------------------------+----------------------------


9.4.15. количественные характеристики ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
     --¬
9.5. ¦ ¦ Дана общая информация о яде
     L--
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


                             --------------------------¬ ---------------------¬ ---------------------------¬
                             ¦       --¬               ¦ ¦       --¬          ¦ ¦       --¬                ¦
9.6. Повторная консультация  ¦9.6.1. ¦ ¦ рекомендована,¦ ¦9.6.2. ¦ ¦ проведена¦ ¦9.6.3. ¦ ¦ не             ¦
                             ¦       L--               ¦ ¦       L--          ¦ ¦       L--                ¦
                             ¦дата ____________________¦ ¦                    ¦ ¦рекомендована             ¦
                             L-------------------------- L--------------------- L---------------------------


          9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации)      дата _________ время ________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


                                            10. ПРИМЕЧАНИЯ


____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


                              ------------------------¬ ------------------------¬ ----------------------¬
                              ¦      --¬              ¦ ¦      --¬              ¦ ¦      --¬            ¦
11. РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ    ¦11.1. ¦ ¦ положительный¦ ¦11.2. ¦ ¦ отрицательный¦ ¦11.3. ¦ ¦ неизвестный¦
                              ¦      L--              ¦ ¦      L--              ¦ ¦      L--            ¦
                              L------------------------ L------------------------ L----------------------


                                                                     Подпись консультанта __________________


12. ОТМЕТКА ОПЕРАТОРА О ВНЕСЕНИИ ДАННЫХ В КОМПЬЮТЕР ______________                Подпись __________________


                                          13. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ


____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


          14. ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполняется должностным или проверяющим лицом)


____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________


                                                          ___________________________________________
                                                                       (Должность и ФИО)






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»