Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений. Форма N 030-4/у
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений
---------------T-------T------------T------¬
L--------------+-------+------------+-------
БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА
1. Код контрольной карты --T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+--
2. Код тубучреждения ______________________ ____________ --T-¬
L-+--
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________
число, месяц, год
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
Код района --T-¬ 9. Город - 1; село - 2 __________ --¬
L-+-- L--
10. Место работы (учебы) ________________________________________
______________________ 11. Должность ________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
-----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 N 030-4/у
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,
подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать
недостающее) ________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19.... г. по
19.... г. ___________________________________________________
________________________ по поводу __________________________
14. Диагноз, группа учета и их изменения
--------------------T------------------------------T-------------¬
¦ ¦ ¦Группа учета,¦
¦ Дата ¦Клиническая форма ¦учтен ли как ¦
¦(число, месяц, год)¦туберкулеза и ее Фаза¦бациллоноси- ¦
¦ ¦ шифр ¦ тель ¦
¦ ¦ ¦(БК +, БК -) ¦
L-------------------+------------------------------+--------------
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
при повторном взятии (подчеркнуть)
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
(подчеркнуть)
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
4.
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
год ¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬
Работа (число, месяц)¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--
в очаге: +--------+--------+--------+--------+--------
17. Профилактические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
посещения +--------+--------+--------+--------+--------
врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
18. Заключительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дезинфекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
продолжение
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
-------------T--------T----------T------------T--------T---------¬
¦Дата (число,¦Методика¦Результат ¦Дата (число,¦Методика¦Результат¦
¦месяц, год) ¦ ¦ ¦месяц, год) ¦ ¦ ¦
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
L------------+--------+----------+------------+--------+----------
22. Исследование на БК
-------T-----T--------T------T-----T-------T------T-----T-------¬
¦ Дата ¦ ¦Резуль- ¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦
¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦
¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦ ло, ¦дика ¦ БК+ ¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦
¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦
¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
L------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+--------
23. Туберкулиновые пробы
----------T------------T---------T-------T------------T---------¬
¦ Дата ¦ ¦Результат¦ Дата ¦ ¦Результат¦
¦ (число, ¦Проба и доза¦ (размер ¦(число,¦Проба и доза¦ (размер ¦
¦ месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦
¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
L---------+------------+---------+-------+------------+----------
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
---------T------------T----------T-------T------------T----------¬
¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦
¦(число, ¦рубчика в мм¦ ¦(число,¦рубчика в мм¦ ¦
¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
L--------+------------+----------+-------+------------+-----------
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты ----¬ ---T--¬
или взятия на учет L---- 19 L--+---
код год
26. При их ----¬ ---T--¬----¬ ---T--¬ ----¬ ---T--¬
изменении L---- 19 L--+---L---- 19 L--+--- L---- 19 L--+---
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)---T--¬ ---T--¬ ---T--¬
L--+--- L--+--- 19 L--+---
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко). Форма N 030-5/у
- Лечебная карта призывника, направленного для систематического лечения. Форма N 053/у
- Лимитно-заборная карта. Типовая межотраслевая форма N М-8
- Лимитно-заборная карта. Типовая форма N М-9
- Личная медицинская карта сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма N АКУ-23
- Маршрутная карта для водителей в Московской области
- Медицинская карта амбулаторного больного. Форма N 025/у-04
- Медицинская карта стационарного больного. Форма N 003/у
- Медицинская карта больного венерическим заболеванием. Форма N 065/у
- Медицинская карта больного грибковым заболеванием. Форма N 065-1/у
- Медицинская карта больного туберкулезом. Форма N 081/у
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»