Контрольная карта диспансерного наблюдения в психоневрологическом интернате

                                                   Учетн. ф. N 30

            СССР                              ------------------------

 Министерство здравоохранения                 Утверждена Министерством

______________________________                  здравоохранения СССР

  (название лечучреждения)                       10 марта 1956 года

Фамилия врача ________________            N или шифр медицинской карты

                                        (диспансерной истории болезни)

                                        ______________________________

             КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

                               --------------------------------------¬

Даты - взятия на учет ________ +-------------------------------------+

                               ¦(повод для диспансерного наблюдения, ¦

       снятия с учета ________ ¦заболевание)                         ¦

                               ¦Работник учреждения, предприятия <*>:¦

Ранее состоял на учете в _____ ¦_____________________________________¦

______________________________ ¦  (для осматриваемых периодически)   ¦

                               ¦                                     ¦

___________ по _______________ ¦Название профвредности _____________ ¦

                               ¦                                     ¦

с диагнозом __________________ ¦Подлежит медосмотру ______ раз в году¦

                               L--------------------------------------

     Для   больных   с  впервые   в жизни  установленным  диагнозом  -

заболевание  выявлено:  при  обращении  за  лечением,  при профосмотре

(подчеркнуть)

___________________ Отметка об отсылке извещения _____________________

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

2. Пол ____ 3. Год рождения ____ 4. Адрес ____________________________

5. Место работы (учебы) и профессия __________________________________

6. Контроль посещений (амбулаторных и на дому) _______________________

------------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----¬

¦Назначено явиться      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦Явился                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦Назначено явиться      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦Явился                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦Назначено явиться      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+

¦Явился                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦

L-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----

--------------------------------

<*> Вписать - пищевого, коммунального, детского, промышленного, совхоза, МТС, колхоза.

                                                     Оборотная сторона

7.  Записи  об  изменении  диагноза  <*>  (результаты  осмотров  - для

осматриваемых в порядке периодических осмотров)

-----T---------T------------------T----T---------T-------------------¬

¦Дата¦ Диагноз ¦Группа или стадия,¦Дата¦ Диагноз ¦Группа или стадия, ¦

¦    ¦         ¦ при ТБК - БК +-  ¦    ¦         ¦ при ТБК - БК +-   ¦

+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+

¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦

+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+

¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦

+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+

¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦

+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+

¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦

+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+

¦    ¦         ¦                  ¦    ¦         ¦                   ¦

L----+---------+------------------+----+---------+--------------------

При  снятии с учета указать причину снятия,  в случае смерти - причину

смерти, умер - дома, в больнице

______________________________________________________________________

8.  Особые  отметки (методы исследования,  методы,  сроки и результаты

лечения,  сведения о госпитализации, выдаче листков нетрудоспособности

по поводу данного заболевания)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9.  Для  больных  хроническими инфекционными заболеваниями:  осмотрено

контактов ___________________,  выявлено больных, ранее неизвестных (с

указанием   стадии  или  группы  диспансерного  учета)  ______________

___________________________  источник заражения выявлен и привлечен на

лечение  - да,   нет  (подчеркнуть),   диагноз  ______________________

______________________________ (вписать)

                                   Подпись врача _____________________

--------------------------------

<*> В первой строке записывается первичный диагноз независимо от времени и места его установления, во второй - диагноз в момент взятия на учет данным учреждением (с указанием стадии заболевания, группы - клинической, диспансерного учета, осложнений): диагноз, установленный впервые в жизни, отмечается знаком +. В последующих строках записываются изменения стадий заболеваний групп.