Контрольная карта диспансерного наблюдения в психоневрологическом интернате
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Учетн. ф. N 30
СССР ------------------------
Министерство здравоохранения Утверждена Министерством
______________________________ здравоохранения СССР
(название лечучреждения) 10 марта 1956 года
Фамилия врача ________________ N или шифр медицинской карты
(диспансерной истории болезни)
______________________________
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
--------------------------------------¬
Даты - взятия на учет ________ +-------------------------------------+
¦(повод для диспансерного наблюдения, ¦
снятия с учета ________ ¦заболевание) ¦
¦Работник учреждения, предприятия <*>:¦
Ранее состоял на учете в _____ ¦_____________________________________¦
______________________________ ¦ (для осматриваемых периодически) ¦
¦ ¦
___________ по _______________ ¦Название профвредности _____________ ¦
¦ ¦
с диагнозом __________________ ¦Подлежит медосмотру ______ раз в году¦
L--------------------------------------
Для больных с впервые в жизни установленным диагнозом -
заболевание выявлено: при обращении за лечением, при профосмотре
(подчеркнуть)
___________________ Отметка об отсылке извещения _____________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
2. Пол ____ 3. Год рождения ____ 4. Адрес ____________________________
5. Место работы (учебы) и профессия __________________________________
6. Контроль посещений (амбулаторных и на дому) _______________________
------------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----¬
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
--------------------------------
<*> Вписать - пищевого, коммунального, детского, промышленного, совхоза, МТС, колхоза.
Оборотная сторона
7. Записи об изменении диагноза <*> (результаты осмотров - для
осматриваемых в порядке периодических осмотров)
-----T---------T------------------T----T---------T-------------------¬
¦Дата¦ Диагноз ¦Группа или стадия,¦Дата¦ Диагноз ¦Группа или стадия, ¦
¦ ¦ ¦ при ТБК - БК +- ¦ ¦ ¦ при ТБК - БК +- ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+------------------+----+---------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------+------------------+----+---------+--------------------
При снятии с учета указать причину снятия, в случае смерти - причину
смерти, умер - дома, в больнице
______________________________________________________________________
8. Особые отметки (методы исследования, методы, сроки и результаты
лечения, сведения о госпитализации, выдаче листков нетрудоспособности
по поводу данного заболевания)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Для больных хроническими инфекционными заболеваниями: осмотрено
контактов ___________________, выявлено больных, ранее неизвестных (с
указанием стадии или группы диспансерного учета) ______________
___________________________ источник заражения выявлен и привлечен на
лечение - да, нет (подчеркнуть), диагноз ______________________
______________________________ (вписать)
Подпись врача _____________________
--------------------------------
<*> В первой строке записывается первичный диагноз независимо от времени и места его установления, во второй - диагноз в момент взятия на учет данным учреждением (с указанием стадии заболевания, группы - клинической, диспансерного учета, осложнений): диагноз, установленный впервые в жизни, отмечается знаком +. В последующих строках записываются изменения стадий заболеваний групп.
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений. Форма N 030-4/у
- Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко). Форма N 030-5/у
- Лечебная карта призывника, направленного для систематического лечения. Форма N 053/у
- Лимитно-заборная карта. Типовая межотраслевая форма N М-8
- Лимитно-заборная карта. Типовая форма N М-9
- Личная медицинская карта сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма N АКУ-23
- Маршрутная карта для водителей в Московской области
- Медицинская карта амбулаторного больного. Форма N 025/у-04
- Медицинская карта стационарного больного. Форма N 003/у
- Медицинская карта больного венерическим заболеванием. Форма N 065/у
- Медицинская карта больного грибковым заболеванием. Форма N 065-1/у
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»