Личная медицинская карта сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма N АКУ-23
Раздел документа: Образцы документов , Карта
--------¬
МПС Форма АКУ-23 ¦0387814¦
L--------
Утверждена МПС России в 1999 году
(Хранится в делах врачебно-
экспертной комиссии)
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N
__________________________________________________________________
(наименование направляющего лечебно-профилактического учреждения)
__________________________________________________ железной дороги
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Место работы _____________________________________________________
Профессия (должность), в которой освидетельствуется ______________
__________________________________________________________________
Стаж работы в данной и сходных профессиях ________________________
Анамнез
Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие
припадков и обмороков, аллергические реакции _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние питания ______________ Рост _________ Вес ______________
Вид работы и факторы производства, в связи с которыми подлежит
медицинскому освидетельствованию: обеспечивает движение поездов;
осуществляет профессиональную деятельность в условиях повышенной
опасности (связан с выходом на железнодорожные пути) - нужное
подчеркнуть; подвергается воздействию опасных и вредных
производственных факторов (указать каких, в соответствии с данными
раздела "профессиональный маршрут" учетной формы АКУ-22 МПС
России) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение терапевта ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
По данному шаблону дублируются страницы для записей
других специалистов и регистрации результатов обследования
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение хирурга ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение невропататолога ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение психиатра ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение акушера-гинеколога ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение оториноларинголога ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение окулиста ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотра и заключение дерматовенеролога ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные осмотров и заключения других специалистов ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные лабораторных исследований ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные функциональных исследований ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные лучевых исследований ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦Дата¦ Данные эндоскопических исследований ¦Подпись¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
L----+---------------------------------------------------+--------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЭК
-----T---------------------------------T----------------T--------¬
¦Дата¦Заключение: ¦Рекомендации по ¦Подпись ¦
¦ ¦Годен, переосвидетельствование в ¦изменению усло- ¦предсе- ¦
¦ ¦установленном порядке или ¦вий труда, по ¦дателя ¦
¦ ¦индивидуальное (указать); ¦освидетельство- ¦комиссии¦
¦ ¦Допущен в индивидуальном порядке ¦ванию в МСЭК ¦ ¦
¦ ¦при условиях (указать); ¦ ¦ ¦
¦ ¦Не годен, N статьи мед. противо- ¦ ¦ ¦
¦ ¦показаний, N приказа МПС России ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Минздрава России/Минздрава СССР)¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------+----------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
L----+---------------------------------+----------------+---------
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Маршрутная карта для водителей в Московской области
- Медицинская карта амбулаторного больного. Форма N 025/у-04
- Медицинская карта стационарного больного. Форма N 003/у
- Медицинская карта больного венерическим заболеванием. Форма N 065/у
- Медицинская карта больного грибковым заболеванием. Форма N 065-1/у
- Медицинская карта больного туберкулезом. Форма N 081/у
- Медицинская карта стоматологического больного. Форма N 043/у
- Образец бланка карты для деловых и служебных поездок в страны - участницы форума "Азиатско-тихоокеанское экономическое сотрудничество" (рус./англ.)
- Образец карты учета объекта в государственном реестре опасных производственных объектов
- Образец маршрутной карты газопровода. Форма N 10Э
- Отрезной талон лечебной карты призывника, направленного для систематического лечения. Форма N 053/у
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»