Медицинская карта больного туберкулезом. Форма N 081/у
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
--------- ____________
должность
Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.
заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
Перемена адреса, места работы и профессии
-------------------------------T---------------------------------¬
¦ Перемена адреса ¦ Перемена места работы ¦
+----T-------------------------+----T----------------------------+
¦Дата¦ Новый адрес ¦Дата¦ Новое место работы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ профессия ¦
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
L----+-------------------------+----+-----------------------------
Сколько лет живет в данном городе _______________________________
Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда __________________________________________
Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате
один с семьей (подчеркнуть)
Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
_______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)
------------¬
¦ Даты ¦
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+------T------------T-------------------T------------¬
¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦
¦заболевания ¦ ¦заболевания ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Корь ¦ ¦Воспаление легких ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Коклюш ¦ ¦Плеврит ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Скарлатина ¦ ¦Малярия ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Дифтерия ¦ ¦Сифилис ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Тифы и паратифы ¦ ¦Операции ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Бронхит повторный ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------------+-------------------+-------------
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _____________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
б) в последующие годы (когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть, нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье ___________________________________________________
Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо
от еды __________________________________________________________
Начало и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов
лечения) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 081/у
---------------------------------¬
¦ Исследование больного ¦ Общее развитие (соответствующее
+---T---T----------T-------T-----+ возрасту)
¦Рос¦Вес¦Окружность¦Т град.¦Пульс¦ _______________________________
+---+---+----------+-------+-----+ _______________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________
L---+---+----------+-------+------
Кожа и слизистые ________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
Пищеварительный аппарат _________________________________________
Печень __________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________
Нервная система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
--------------T-------T------T------------T-----¬ --------------T-------T------T------------T-----¬
¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦ ¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Шейные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подмышечные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Затылочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Торакальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подчелюстные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Локтевые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подбородочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Паховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Надключичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+------+------------+------ L-------------+-------+------+------------+------
Туберкулиновые пробы Прочие пробы
-----------------------------------T----------------------------T------T------T------T------T------¬
¦ Градуированные накожные пробы ¦ р. Манту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------T---------------------------+------T----------T----------+ +------+------+------+------+
¦ ¦ Разведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------T------T------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Даты ¦Разведение¦Результаты¦ Даты ¦ Результаты ¦
¦ +------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
L------+---------------------------+------+----------+----------+------+----------------------------
Стр. 6 ф. N 081/у
Данные рентгенологического обследования
Стр. 7, 8 ф. N 081/у
Исследование на МТБ
-------T---------------------T--------T------------------T-----------------------T-----------------¬
¦ Дата ¦ Учреждение, ¦Материал¦Метод исследования¦ Результат при посевах ¦ Лекарственная ¦
¦ ¦где было исследование¦ ¦ ¦(указать число колоний)¦чувствительность ¦
+------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 9, 10 ф. N 081/у
Состояние трудоспособности больного
---------------------------------------------------T---------T-------------------------------------¬
¦ Учет временной нетрудоспособности ¦ ¦ Динамика стойкой нетрудоспособности ¦
+--------------------------------------------------+ +-----------T------------T------------+
¦ Дата выдачи больничных листов ¦ ¦ Дата ¦ Группа ¦ Вследствие ¦
+----------------T----------------T----------------+ Диагноз ¦освидетель-¦инвалидности¦туберкулеза,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ствования ¦ ¦ др. ¦
¦с...... по......¦с...... по......¦с...... по......¦ ¦ во ВТЭК ¦ ¦ заболеваний¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
L----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+-------------
Стр. 11, 12 ф. N 081/у
ЭПИКРИЗ
Стр. 13 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
_________________________________________________________________
Данные осмотра
Уши _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нос _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рот _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Глотка __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гортань _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Трахея __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бронхи __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 14 ф. N 081/у
Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
_________________________________________________________________
Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
_________________________________________________________________
"....." ________________ 19.... г. Врач ________________________
Стр. 15 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Когда появились признаки заболевания ____________________________
_________________________________________________________________
Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
_________________________________________________________________
Повышение температуры и ее характер _____________________________
Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре
(подчеркнуть) ___________________________________________________
В течение какого времени ________________________________________
Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
общее состояние (работоспособность) _____________________________
_________________________________________________________________
Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
_________________________________________________________________
Состояние кожи над пораженной областью __________________________
Болезненность, локализация, степень _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Местная температура _____________________________________________
Стр. 16 ф. N 081/у
Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
Атрофия _________________________________________________________
Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,
рубцевая ________________________________________________________
Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
Изменения _______________________________________________________
Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;
в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,
нормальное, отсутствие __________________________________________
_________________________________________________________________
Расстройство тазовых органов ____________________________________
Рентген _________________________________________________________
Хирургический диагноз
Локализация _____________________________________________________
Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко
зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
_________________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________
Стр. 17 ф. N 081/у
----------------T------------------------------------T-----------¬
¦Дата посещения:¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения ¦
¦амбулаторно на ¦ течение болезни, подписи врачей и ¦ ¦
¦ дому ¦ консультантов ¦ ¦
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
L---------------+------------------------------------+------------
и т.д. до конца страницы
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Медицинская карта стоматологического больного. Форма N 043/у
- Образец бланка карты для деловых и служебных поездок в страны - участницы форума "Азиатско-тихоокеанское экономическое сотрудничество" (рус./англ.)
- Образец карты учета объекта в государственном реестре опасных производственных объектов
- Образец маршрутной карты газопровода. Форма N 10Э
- Отрезной талон лечебной карты призывника, направленного для систематического лечения. Форма N 053/у
- Послужная карта на гражданина, проходящего военную подготовку в учебном военном центре, на факультетах военного обучения и военных кафедрах
- Регистрационная карта нормативных актов регламентирующих производство топографо-геодезических и картографических работ на территории Российской Федерации
- Регистрационная карта отраслевого соглашения, регулирующего социально-трудовые отношения
- Регистрационная карта генерального соглашения, регулирующего социально-трудовые отношения
- Регистрационная карта воспитанника дома ребенка. Форма N 300-1/У-93
- Регистрационная карта объекта работ по геологическому изучению недр
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»