Медицинская карта стационарного больного. Форма N 003/у

                                 Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

              СССР                              форма N 003/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

      наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____

                      стационарного больного

    Дата и время поступления _____________________________________

    Дата и время выписки _________________________________________

    ______________________________________________________________

    Отделение ____________________ палата N ______________________

    Переведен в отделение ________________________________________

    Проведено койко-дней _________________________________________

    Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

                                                     (подчеркнуть)

    Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________

    Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________

    ______________________________________________________________

          название препарата, характер побочного действия

    ______________________________________________________________

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    ________________________________________ 2. Пол ______________

    3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,

                                              до 1 месяца - дней

    4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____

    ______________________________________________________________

        вписать адрес, указав для приезжих - область, район,

    ______________________________________________________________

        населенный пункт, адрес родственников и N телефона

    5. Место работы, профессия или должность _____________________

    ______________________________________________________________

      для учащихся - место учебы; для детей - название детского

    ______________________________________________________________

          учреждения, школы; для инвалидов - род и группа

    ______________________________________________________________

                 инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

    6. Кем направлен больной _____________________________________

                                 название лечебного учреждения

    7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет

    через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения

    травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

    8. Диагноз направившего учреждения ___________________________

    ______________________________________________________________

    9. Диагноз при поступлении ___________________________________

      Диагноз клинический                  ¦  Дата установления

    _______________________________________¦______________________

    _______________________________________¦______________________

    _______________________________________¦______________________

    _______________________________________¦______________________

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А4

                                                 Стр. 2 ф. N 003/у

    11. Диагноз заключительный клинический

    а) основной: _________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    б) осложнение основного: _____________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    в) сопутствующий: ____________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    12. Госпитализирован  в  данном   году   по   поводу   данного

    заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -.... раз.

    13. Хирургические    операции,    методы    обезболивания    и

    послеоперационные осложнения.

    ------------------T---------T--------------------T-----------¬

    ¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦

    +-----------------+---------+--------------------+-----------+

    ¦1.               ¦         ¦                    ¦           ¦

    +-----------------+---------+--------------------+-----------+

    ¦2.               ¦         ¦                    ¦           ¦

    +-----------------+---------+--------------------+-----------+

    ¦3.               ¦         ¦                    ¦           ¦

    L-----------------+---------+--------------------+-----------+

                                           Оперировал ____________

    14. Другие виды лечения ______________________________________

    ______________________________________________________________

                             (указать)

    для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.

    Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная

    гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная

    и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и

    глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и

    гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и

    сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными

    препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.

    15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности

    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

    N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________

    16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с

    улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое

    учреждение ___________________________________________________

                         название лечебного учреждения

    Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель

    беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,

    родильница.

    17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,

    временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным

    заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)

    18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________

    ______________________________________________________________

    19. Особые отметки ___________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

          Лечащий врач                  Зав. отделением

    _________________________       ______________________________

             подпись                           подпись

                                                 стр. 3 ф. N 003/у

                           ЗАПИСЬ ВРАЧА

                         приемного покоя

                                                 стр. 4 ф. N 003/у

                         ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

       патология, предполагаемый диагноз, план обследования

                                                 стр. 5 ф. N 003/у

------T----------------------------------------------------------¬

¦Даты ¦                          ДНЕВНИК                         ¦

¦     ¦                                                          ¦

¦     ¦                                                          ¦

¦     ¦                                                          ¦

¦     ¦                                                          ¦

¦     ¦                                                          ¦

                                                 стр. 6 ф. N 003/у

    Карта N _______________         ______________________________

                                    Ф., И., О. больного, N палаты

                             ЭПИКРИЗ

                   Подпись врача ______________________

                                                 стр. 7 ф. N 003/у

    Патологическое (гистологическое) заключение

    Патоморфологический диагноз

    а) основной: _________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    б) осложнение основного: _____________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    в) сопутствующий: ____________________________________________

                               Подпись врача _____________________