Медицинская карта стоматологического больного. Форма N 043/у
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Осмотр полости рта. Состояние зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Условные обозначения: отсутствует - +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
- 0, корень - R, Кариес - С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пульпит - Р, периодонтит - Pt, +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пломбированный - П, ¦8¦7¦6¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пародонтоз - А, подвижность - I, II +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
III (степень), коронка - К, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
искусст. зуб - И +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 043/у
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наставления ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. N 043/у
Лечение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Стр. 5 ф. N 043/у
--------------------------T----------------------------T-----------------------¬
¦ План обследования ¦ План лечения ¦ Консультации ¦
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
L-------------------------+----------------------------+------------------------
и т.д. до конца страницы
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Образец бланка карты для деловых и служебных поездок в страны - участницы форума "Азиатско-тихоокеанское экономическое сотрудничество" (рус./англ.)
- Образец карты учета объекта в государственном реестре опасных производственных объектов
- Образец маршрутной карты газопровода. Форма N 10Э
- Отрезной талон лечебной карты призывника, направленного для систематического лечения. Форма N 053/у
- Послужная карта на гражданина, проходящего военную подготовку в учебном военном центре, на факультетах военного обучения и военных кафедрах
- Регистрационная карта нормативных актов регламентирующих производство топографо-геодезических и картографических работ на территории Российской Федерации
- Регистрационная карта отраслевого соглашения, регулирующего социально-трудовые отношения
- Регистрационная карта генерального соглашения, регулирующего социально-трудовые отношения
- Регистрационная карта воспитанника дома ребенка. Форма N 300-1/У-93
- Регистрационная карта объекта работ по геологическому изучению недр
- Режимная карта штемпельного пресса
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»