Регистрационная карта воспитанника дома ребенка. Форма N 300-1/У-93

                      -----------------------T--T--T--T--T--T--T--T--¬

                      ¦Код формы по ОКУД     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                      +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--¬

                      ¦Код учреждения по ОКПО¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                      L----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---

---------------------------------T---------------------------------------

  Министерство здравоохранения РФ¦         Медицинская документация

 ------------------------------- ¦                     форма N 300-1/у-93

    Наименование учреждения      ¦Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.

---------------------------------+---------------------------------------

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА

------------------------------------------------T------T----------------¬

                                                ¦ N    ¦   Фрагмент 1   ¦

        СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ                  ¦стро- +-----------------

                                                ¦ ки   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Город                                           ¦  1   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Область                                         ¦  2   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дом ребенка N                                   ¦  3   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Тип учреждения: физиологический (1),            ¦      ¦

специализированный (2)                          ¦  4   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Адрес дома ребенка                              ¦  5   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дата заполнения карты                           ¦  6   ¦

------------------------------------------------+------+----------------¬

               СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ               ¦  N   ¦   Фрагмент 2   ¦

                                                ¦ стр. +-----------------

------------------------------------------------+------+-----------------

Фамилия                                         ¦  1   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Имя                                             ¦  2   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Отчество                                        ¦  3   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Национальность                                  ¦  4   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дата рождения                                   ¦  5   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Пол: мужской (1), женский (2)                   ¦  6   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дата поступления в дом ребенка                  ¦  7   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Юридический статус ребенка: полный сирота (1),  ¦      ¦

неполный сирота (2), юридический отказ по       ¦      ¦

заявлению родителей, (3), подкидыш (4), от      ¦      ¦

родителей, лишенных родительских прав (5),      ¦      ¦

временно находящийся в доме ребенка (6)         ¦  8   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Ребенок поступил в дом ребенка из: родильного   ¦      ¦

дома(1), отделения для выхаживания недоношенных ¦      ¦

(2), соматического стационара (3), инфекционного¦      ¦

стационара (4), неврологического стационара (5),¦      ¦

другого дома ребенка (6), карантинного          ¦      ¦

распределителя (7), дома (8), милиции (9),      ¦      ¦

подкинут (10), другое* (11)                     ¦  9   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Причины направления в дом ребенка: тяжелые      ¦      ¦

материальные условия (1), мать в заключении (2),¦      ¦

отец в заключении (3), ребенок-инвалид (4),     ¦      ¦

проведение курса реабилитационного лечения (5), ¦      ¦

мать-одинокая (6), студентка (7), многодетная   ¦      ¦

семья (8), мать находится в стационаре (9), мать¦      ¦

в длительной командировке (10), отец - в армии  ¦      ¦

(11), бомж (12), беженцы (13), другое* (14)     ¦ 10   ¦

------------------------------------------------+------+----------------¬

  СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ   ¦N стр ¦   Фрагмент 3   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Сведений о родителях нет (1), есть (2)          ¦  1   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Сведения о матери:                              ¦      ¦

Фамилия                                         ¦  2   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Имя                                             ¦  3   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Отчество                                        ¦  4   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дата рождения                                   ¦  5   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Место рождения                                  ¦  6   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Национальность                                  ¦  7   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Работа, учеба (есть - 1, нет - 2)               ¦  8   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Место работы, учебы                             ¦  9   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Профессия                                       ¦ 10   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Сведения об отце:                               ¦      ¦

Фамилия                                         ¦ 11   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Имя                                             ¦ 12   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Отчество                                        ¦ 13   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Дата рождения                                   ¦ 14   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Место рождения                                  ¦ 15   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Национальность                                  ¦ 16   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Работа, учеба (есть - 1, нет - 2)               ¦ 17   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Место работы, учебы                             ¦ 18   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Профессия                                       ¦ 19   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Братья: возраст                                 ¦ 20   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

место нахождения                                ¦ 21   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

возраст                                         ¦ 22   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

место нахождения                                ¦ 23   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

возраст                                         ¦ 24   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

место нахождения                                ¦ 25   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Сестры: возраст                                 ¦ 26   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

место нахождения                                ¦ 27   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

возраст                                         ¦ 28   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

место нахождения                                ¦ 29   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

возраст                                         ¦ 30   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

место нахождения                                ¦ 31   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Вредные привычки матери: наркомания (1),        ¦      ¦

токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4),  ¦      ¦

другие* (5)                                     ¦ 32   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Вредные привычки отца: наркомания (1),          ¦      ¦

токсикомания (2), алкоголизм (3), курение (4),  ¦      ¦

другие* (5)                                     ¦ 33   ¦

------------------------------------------------+------+----------------¬

     АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОДИТЕЛЕЙ              ¦N стр ¦   Фрагмент 4   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Нет сведений о заболеваниях матери (1), отца    ¦      ¦

(2), отца и матери (3)                          ¦  1   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Заболевания матери                              ¦  2   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  3   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  4   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Заболевания отца                                ¦  5   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  6   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  7   ¦

------------------------------------------------+------+----------------¬

           БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ                ¦N стр ¦   Фрагмент 5   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Сведения о биологическом анамнезе: есть (1), нет¦      ¦

(2)                                             ¦  1   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Неблагополучие антенатального периода: нет (1), ¦      ¦

да* (2)                                         ¦  2   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Неблагополучие интранатального периода: нет (1),¦      ¦

да* (2)                                         ¦  3   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Оценка по шкале АПГАР в баллах                  ¦  4   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Гестационный возраст                            ¦  5   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Вес при рождении                                ¦  6   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Длина при рождении                              ¦  7   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Заболевания периода новорожденности есть (1),   ¦  8   ¦

нет (2)                                         ¦      ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Заболевания периода новорожденности             ¦  9   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 10   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 11   ¦

------------------------------------------------+------+----------------¬

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ДО  ¦ N    ¦   Фрагмент 6   ¦

МОМЕНТА ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ (включая все острые    ¦стро- +-----------------

заболевания) шифр по МКБ-IX                     ¦ки    ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Первый год жизни                                ¦  1   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  2   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  3   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  4   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  5   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  6   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Второй год жизни                                ¦  7   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  8   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦  9   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 10   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 11   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 12   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Третий год жизни                                ¦ 13   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 14   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 15   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 16   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 17   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 18   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Четвертый год жизни                             ¦ 19   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 20   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 21   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 22   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 23   ¦

                                                +------+-----------------

                                                ¦ 24   ¦

------------------------------------------------+------+----------------¬

           ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ            ¦N стр ¦   Фрагмент 7   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

БЦЖ: есть (проставить дату), нет (1)            ¦  1   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Причина медицинского отвода прививки (по МКБ)   ¦  2   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Срок отвода прививки в неделях                  ¦  3   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Полиомиелит: есть (проставить дату), нет (1)    ¦  4   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Причина медицинского отвода прививки (по МКБ)   ¦  5   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Срок отвода прививки в неделях                  ¦  6   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Коклюш, дифтерия, столбняк: есть (проставить    ¦  7   ¦

дату), нет (1)                                  ¦      ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Причина медицинского отвода прививки (по МКБ)   ¦  8   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Срок отвода прививки в неделях                  ¦  9   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Паротит: есть (проставить дату), нет (1)        ¦ 10   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Причина медицинского отвода прививки (по МКБ)   ¦ 11   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Срок отвода прививки в неделях                  ¦ 12   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Корь: есть (проставить дату), нет (1)           ¦ 13   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Причина медицинского отвода прививки (по МКБ)   ¦ 14   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

Срок отвода прививки в неделях                  ¦ 15   ¦

------------------------------------------------+------+-----------------

"_______"________________ 199 __ г.           ___________________________

                                                 Подпись главного врача

______________________________________________

    Фамилия, телефон исполнителя