Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного. Форма N 025-1/у
Раздел документа: Образцы документов , Карта
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
----------------¬
Дата заполнения карты ___________ 19.... г. ¦ ¦
L----------------
--------¬ N или код
¦ Юноша ¦ (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________
¦Девушка¦ год, месяц, число
L--------
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес подростка _______________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
_______________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
_______________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
Для типографии! ____________________________________________________
при изготовлении документа ____________________________________________________
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-1/у
Данные медицинских обследований
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------------+----------------+
¦ сидя ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Окружность вдох ¦ ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки +----------------+----------------+----------------+
¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Половое развитие ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦РА, МА, МЕ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Физические недостатки ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Кожа, подкожная клетчатка и¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистые ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 3 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лимфатические железы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Полость рта ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы кровообращения (кро-¦ ¦ ¦ ¦
¦вяное давление) ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 4 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Мочеполовые органы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Психика ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы зрения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Верхние дыхательные пути¦ ¦ ¦ ¦
¦и органы слуха ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 5 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Данные флюорографии и рент-¦ ¦ ¦ ¦
¦гена ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Пирке ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Манту ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Допущен к занятиям по физ-¦ ¦ ¦ ¦
¦культуре (группа) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
-------------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦
¦ Название мероприятий +-----------------------T-----------------------+
¦ ¦ назначения ¦ выполнения ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦1-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦2-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦3-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта
Советуем посмотреть также:
- Все документы по теме «Карта»
- Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена. Форма N 061/у
- Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена. Форма N 062/у
- Дактилоскопическая карта для обязательной и добровольной государственной дактилоскопической регистрации лиц
- Дактилоскопическая карта добровольной государственной дактилоскопической регистрации граждан Российской Федерации, прошедших добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию в органах внутренних дел по месту жительства
- Дактилоскопическая карта сотрудника органов безопасности
- Дактилоскопическая карта сотрудника органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Диагностическая карта транспортного средства
- Диагностическая карта подвижного состава автомобильного транспорта
- Диагностическая карта транспортного средства МЧС России
- Заборная карта на зерно, отпущенное в переработку по распоряжению. Отраслевая форма N ЗПП-111
- Индивидуальная карта предрейсовых медицинских осмотров работника локомотивной бригады. Форма N НУ-3 МПС России
Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»