Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
20 июня 2018 года

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена. Форма N 062/у

Раздел документа: Образцы документов , Карта

                                     Код формы по ОКУД ___________
                                     Код учреждения по ОКПО ______


    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 062/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения


                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
               диспансерного наблюдения спортсмена


 _________________________________________________________________
                 Врачебно-физкультурный диспансер


 Фамилия _________________________________________________________
 Имя _____________________________________________________________
 Отчество ________________________________________________________
 ДСО _____________________________________________________________
 Вид спорта ______________________________________________________
 Разряд __________________________________________________________
 _________________________________________________________________






                  Фамилия тренера ________________________________
                  Врач ___________________________________________
                  Дата заполнения ________________________________


    Заполняется на   спортсменов,    взятых    под    диспансерное
наблюдение.


                                                   Для типографии!
                                        при изготовлении документа
                                                         формат А5


                                                 Стр. 1 ф. N 062/у


                        I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ


 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
 _________________________________________________________________
 Дата рождения _____________________________________ Пол _________
 Домашний адрес __________________________________________________
 ____________________________________ Телефон ____________________
 N поликлиники по месту жительства _______________________________
 Образование ________________ Профессия __________________________
 Место работы ____________________________________________________
 Продолжительность рабочего дня __________________________________
 Семейное положение ______________________________________________
 Жилищные условия: _______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
 _____________________________________________________раз в день.
 Употребление алкоголя:   много,    мало,    привычно,    случайно
 (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
 количество папирос в день ___________________
 2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 Заболевания в семье _____________________________________________
 _________________________________________________________________
 3. Изменения общих сведений _____________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________


                                                 Стр. 2 ф. N 062/у


              II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА


 1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
   с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
   тренера) ______________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
                              -----------T----T----T----T---T----¬
                              ¦Дата      ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
                              +----------+----+----+----+---+----+
 3. Динамика спортивной       ¦Разряд    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
    квалификации              +----------+----+----+----+---+----+
                              ¦Вид спорта¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
                              L----------+----+----+----+---+-----
 4. Динамика спортивных результатов ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________


                                                 Стр. 3 ф. N 062/у


 5. Тренировка в прошлом,  особенности:  круглогодичная, сезонная,
    разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 6. Участие  в  соревнованиях  без  достаточной  подготовки,   нет
   (подчеркнуть) _________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 7. Были ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения  (когда,
    причины, признаки) ___________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 8. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация,  тяжесть,
    лечение, остаточные явления) _________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________


                                                 Стр. 4 ф. N 062/у


                                            III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО


------------------------------------------------------------------
¦                      Дата обследования
+----------------------------------------T------------------------
¦1. Когда и с каким результатом закончил ¦
¦   предыдущий спортивный год (сезон).   ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦2. Продолжительность и характер отдыха  ¦
¦   после предыдущего года (сезона).     ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦3. Характеристика тренировок по периодам¦
¦   (когда начал  тренироваться, частота,¦
¦   продолжительность   и        характер¦
¦   тренировок).                         ¦
¦   Изменил ли режим тренировок.         ¦
¦   Число  проведенных  соревнований,  их¦
¦   масштабы и результаты):              ¦
¦        а) подготовительный период      ¦
¦        б) основной период              ¦
¦        в) активный отдых               ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦4. Заболевания,   спортивные     травмы,¦
¦   перетренировки   или       физическое¦
¦   перенапряжение в этом спортивном году¦
¦   (сезоне).                            ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦5. Как   оценивает   спортсмен      свою¦
¦   тренированность в настоящее время.   ¦
L----------------------------------------+------------------------


                                                 Стр. 5 ф. N 062/у


 СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА


-----------------------------------------------------------------¬
                                                                 ¦
-----------------------------------------------------------------+
                                                                 ¦
                                                                 ¦
-----------------------------------------------------------------+
                                                                 ¦
                                                                 ¦
-----------------------------------------------------------------+
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
-----------------------------------------------------------------+
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
                                                                 ¦
-----------------------------------------------------------------+
                                                                 ¦
                                                                 ¦
------------------------------------------------------------------


                                                 Стр. 6 ф. N 062/у


                                                Антропометрические


-------------------------------------------T--------T-------------
¦                                          ¦  Дата  ¦ Оценка <*>
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Возраст                                   ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Вес                                       ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост стоя                                 ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост сидя                                 ¦        ¦
+---------T--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦шеи                             ¦        ¦
¦         +--------------T-----------------+--------+-------------
¦         ¦              ¦ спокойн.        ¦        ¦
¦         ¦плеча правого +-----------------+--------+-------------
¦         ¦              ¦ напряж.         ¦        ¦
¦         +--------------+-----------------+--------+-------------
¦         ¦              ¦ спокойн.        ¦        ¦
¦         ¦плеча левого  +-----------------+--------+-------------
¦         ¦              ¦ напряж.         ¦        ¦
¦         +--------------+-----------------+--------+-------------
¦         ¦грудной клетки  вдох            ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦ >>       >>    выдох           ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦ >>       >>    пауза           ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦ >>       >>    размах          ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦бедра  правого                  ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦  >>   левого                   ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦голени правой                   ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦  >>   левой                    ¦        ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦плечевой                        ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦гр. фронтальный                 ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦гр. сагитальный                 ¦        ¦
¦         +--------------------------------+--------+-------------
¦         ¦тазовый                         ¦        ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦Динамометрия правой кисти                 ¦        ¦
¦                                          ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦   >>        левой  кисти                 ¦        ¦
¦                                          ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦   >>        становая                     ¦        ¦
¦                                          ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Жизненная емкость легких                  ¦        ¦
¦                                          ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Общая оценка физического развития и       ¦        ¦
¦соответствия его указанному возрасту      ¦        ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦                                          ¦        ¦
L------------------------------------------+--------+-------------

--------------------------------

<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.



                                                   Стр. 7 ф. 062/у


    данные
--------T------------T--------T------------T--------T------------¬
  Дата  ¦ Оценка <*> ¦  Дата  ¦ Оценка <*> ¦  Дата  ¦ Оценка <*> ¦
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+-------------
 и т.д. до конца, согласно стр. 6.


--------------------------------

<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.





                                                   Стр. 8 ф. 062/у


 Дата
------------------------------------------------------------------
¦Жалобы
L-----------------------------------------------------------------
                                                          Наружный
-----------------------------T------------------------------------
¦Кожа                        ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Видимые слизистые           ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Лимфатическая система       ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Жироотложение               ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Мускулатура                 ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Опорно-двигательный аппарат ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦                            ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦                            ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦                            ¦
L----------------------------+------------------------------------


                                               Данные обследования
----------------T--------------------------------T----------------
¦               ¦верхние дыхательные пути        ¦
¦Органы дыхания +--------------------------------+----------------
¦               ¦перкуссия и аускультация легких ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦               ¦сердечный толчок                ¦
¦               +--------------------------------+----------------
¦    Органы     ¦                правая          ¦
¦кровообращения ¦граница сердца  ----------------+----------------
¦               ¦                левая           ¦
¦               +--------------------------------+----------------
¦               ¦                стоя            ¦
¦               ¦аускультация    ----------------+----------------
¦               ¦                лежа            ¦
¦               +--------------------------------+----------------
¦               ¦сосуды                          ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦               ¦язык                            ¦
¦  Органы       +--------------------------------+----------------
¦пищеварения    ¦печень                          ¦
¦               +--------------------------------+----------------
¦               ¦Другие органы пищеварения       ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Мочеполовая    ¦                                ¦
¦  система      ¦                                ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Эндокринная    ¦                                ¦
¦  система      ¦                                ¦
L---------------+--------------------------------+----------------


                                                   Стр. 9 ф. 062/у
-----------------------------------------------------------------¬
                                                                 ¦
------------------------------------------------------------------
 осмотр
---------------------T---------------------T---------------------¬
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+----------------------


 внутренних органов
---------------------T---------------------T---------------------¬
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
                     ¦                     ¦                     ¦
                     ¦                     ¦                     ¦
---------------------+---------------------+----------------------


                                                  Стр. 10 ф. 062/у


 Дата
--------T-------------------------T-------------------------------
¦       ¦                         +-------------------------------
¦       ¦                         +-------------------------------
¦   З   ¦Травматолог              +-------------------------------
¦   А   ¦                         +-------------------------------
¦   К   ¦                         +-------------------------------
¦   Л   +-------------------------+-------------------------------
¦   Ю   ¦Невропатолог             +-------------------------------
¦   Ч   ¦                         +-------------------------------
¦   Е   +-------------------------+-------------------------------
¦   Н   ¦                         +-------------------------------
¦   И   ¦Офтальмолог              +-------------------------------
¦   Е   ¦                         +-------------------------------
¦       +-------------------------+-------------------------------
¦       ¦Отоларинголог            +-------------------------------
¦       ¦                         +-------------------------------
¦   С   +-------------------------+-------------------------------
¦   П   ¦Стоматолог               +-------------------------------
¦   Е   ¦                         +-------------------------------
¦   Ц   +-------------------------+-------------------------------
¦   И   ¦                         +-------------------------------
¦   А   ¦                         +-------------------------------
¦   Л   ¦Гинеколог                +-------------------------------
¦   И   ¦                         +-------------------------------
¦   С   ¦                         +------------------------------
¦   Т   +-------------------------+------------------------------
¦   О   ¦                         +-------------------------------
¦   В:  ¦Других специалистов      +-------------------------------
¦       ¦                         +-------------------------------
¦       ¦                         +-------------------------------
L-------+-------------------------+-------------------------------


                                                  Стр. 11 ф. 062/у


---------------------T---------------------T---------------------¬
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+----------------------
 и т.д. до конца, согласно стр. 10.


                                                  Стр. 12 ф. 062/у


                             ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы.


                                                  Стр. 13 ф. 062/у


 ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца, согласно стр. 12.


                                              Стр. 14, 16 ф. 062/у


                                                    ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ


------------------------------------------------------------------
¦До нагрузки:   Пульс         Кровяное давление       Дыхание
+-------------------------T---------T-------------T---------------
¦                         ¦20 присе-¦15-ти секунд-¦3-минутный бег
¦                         ¦  даний  ¦   ный бег   ¦
¦                         +---------+-------------+---------------
¦   Дата _____________    ¦Оценка __¦Оценка ______¦Оценка ________
¦                         +---T--T--+--T--T---T---+--T--T--T--T---
¦                         ¦ 1'¦2'¦3'¦1'¦2'¦3' ¦4' ¦1'¦2'¦3'¦4'¦5'
¦                     ----+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦                     ¦10 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦После нагрузки:      +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Характер пульса      ¦20 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦                     +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦                     ¦30 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦                     ¦40 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦                     ¦50 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦                     ¦60 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦                     ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦Кровяное давление    ¦   +---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦                     ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Дыхание              ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Аускультация         ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
L---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


                                              Стр. 15, 17 ф. 062/у


    ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
 Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________


                                              Стр. 18, 19 ф. 062/у


         Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 и т.д. до конца страницы


                                                  Стр. 20 ф. 062/у


                                              Заключение по диспан


-----------------------------T------------------------------------
¦Дата                        ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка физического развития +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка состояния здоровья   +------------------------------------
¦(функционального состояния  +------------------------------------
¦и работоспособности)        +------------------------------------
¦                            +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз основной            +------------------------------------
¦                            +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз сопутствующий       +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к тренировкам        +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Общие указания по режиму    +------------------------------------
¦тренировок                  +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к соревнованиям      +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦                            +------------------------------------
¦Рекомендованные лечебно-    +------------------------------------
¦профилактические мероприятия+------------------------------------
¦                            +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Дата повторного обследования+------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Подпись врача               +------------------------------------
L----------------------------+------------------------------------


                                                  Стр. 21 ф. 062/у


 серному обследованию


----------------------T--------------------T---------------------¬
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы


                                                  Стр. 22 ф. 062/у


-------T---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦          Текущие и дополнительные наблюдения,           ¦
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
L------+----------------------------------------------------------
 и т.д. до конца страницы.


                                                  Стр. 23 ф. 062/у


------------------------------------------------T----------------¬
¦врачебно-педагогические наблюдения, назначения ¦ Подпись врача  ¦
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
L-----------------------------------------------+-----------------
 и т.д. до конца страницы






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»