Подготовка юридических документов и юридическая консультация в Москве
20 июня 2018 года

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена. Форма N 061/у

Раздел документа: Образцы документов , Карта

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация
               СССР                             Форма N 061/у
                                        Утверждена Минздравом СССР
    ____________________________            04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения


                    ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                   физкультурника и спортсмена


             Дата заполнения ________________________
                                год, месяц, число,


  Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
  N поликлиники по месту жительства ______________________________
  1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
  2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
  4. Домашний адрес ______________________________________________
     _______________________________ Телефон _____________________
  5. Место работы ________________________________________________
  6. Профессия, должность ________________________________________
  7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
  9. Пищевой режим _______________________________________________
 10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
     б) травмы ___________________________________________________
     в) операции _________________________________________________
 11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не
     употребляет (подчеркнуть)
     Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит
     (подчеркнуть)
 12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
 __________________________13. Сколько времени ___________________
 14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
 _________________________________________________________________
 15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
 _________________________________________________________________
 16. Разряд ______________________________________________________
                      дата получения каждого разряда,
 __________________________________________________________________
                      по какому виду спорта
 продолжение


                         17. Антропометрические данные


-----------------------T-------------T-------------T-------------T-------------¬
¦                      ¦1-е обследо- ¦2-е обследо- ¦3-е обследо- ¦4-е обследо- ¦
¦                      ¦   вание     ¦   вание     ¦   вание     ¦   вание     ¦
¦                      +-------------+-------------+-------------+-------------+
¦                      ¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦
¦                      +------T------+------T------+------T------+------T------+
¦                      ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦
¦                      ¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Вес                   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Рост стоя             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------T---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦            ¦ вдох    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ Окружность +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  грудной   ¦ выдох   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦   клетки   +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦            ¦ пауза   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦            +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦            ¦ размах  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------+---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦     Спирометрия      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦         ¦ пр. кисть  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ Динамо- +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ метрия  ¦ лев. кисть ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦         +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦         ¦становая    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
L---------+------------+------+------+------+------+------+------+------+-------

--------------------------------

<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

                          18. Данные наружного осмотра


-----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦Кожа                  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Видимые слизистые     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Лимф. система         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Жироотложение         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Мускулатура           ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Сост. грыж. ворот     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Спина                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Стопа                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Ноги                  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------


                                                                 Для типографии!
                                                      при изготовлении документа
                                                                       формат А4


                                                 Стр. 2 ф. N 061/у


                                                           19. Данные ближайшего


-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦                              ¦   1-е обследование    ¦   2-е обследование    ¦
¦                              +-----------------------+-----------------------+
¦                              ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Краткие данные о тренировках и¦                       ¦                       ¦
¦спортивных выступлениях       ¦                       ¦                       ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------


                                                         20. Данные обследования


-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦Жалобы                        ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦                       ¦                       ¦
¦тельные пути, легкие (аускуль-¦                       ¦                       ¦
¦тация)                        ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы кровообращения: сердце,¦                       ¦                       ¦
¦(границы,  поперечник,    аус-¦                       ¦                       ¦
¦культация)                    ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы   пищеварения:    язык,¦                       ¦                       ¦
¦живот (пальпация)             ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Мочеполовая система           ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Эндокринная система           ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Нервная система               ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦     Осмотр специалистов:     ¦                       ¦                       ¦
¦офтальмолога                  ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦отоларинголога                ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦хирурга                       ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦травматолога                  ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦стоматолога                   ¦                       ¦                       ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦других специалистов (вписать) ¦                       ¦                       ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------


                                                 Стр. 3 ф. N 061/у


 спортивного анамнеза


---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦          3-е обследование            ¦            4-е обследование           ¦
¦   Дата осмотра _______________       ¦     Дата осмотра _______________      ¦
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
¦                                      ¦                                       ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------


 внутренних органов


---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
¦                                      ¦                                       ¦
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
¦                                      ¦                                       ¦
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦                                      ¦                                       ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------


                                                 Стр. 4 ф. N 061/у


                            21. Функциональная проба


-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦Число, месяц, год исследования¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦     н    ¦Дыхание ...........¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦     а    +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦     г    ¦Пульс .............¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦  Д  р    +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦  о  у    ¦Характер пульса ...¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦     з    +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦     к    ¦Кровяное давление  ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦     и    ¦...................¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+
¦     ¦    ¦10 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦     ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦     ¦    ¦20 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦     ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   н ¦    ¦30 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ П а ¦ п  +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ о г ¦ у  ¦40 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ с р ¦ л  +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ л у ¦ ь  ¦50 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦ е з ¦ с  +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦   к ¦    ¦60 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦   и ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦     ¦    ¦Давление ..........¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
¦     ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦     ¦    ¦Дыхание ...........¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦       Характер пульса        ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦             ¦ лежа ..........¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦             ¦ стоя ..........¦           ¦           ¦           ¦           ¦
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------


                                 22. Заключение


-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦     Физическое развитие      ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Состояние здоровья            +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦(функциональное состояние)    +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Медицинская группа            ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Допуск к занятиям,            ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
¦соревнованиям по              ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Направлен к специалисту       ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Повторная явка                ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Рекомендовано                 +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Примечание                    +-----------+-----------+-----------+-----------+
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------






Источник документов раздела «Карта»: http://dogovor-obrazets.ru/образец/Карта

Советуем посмотреть также:

Успешных юридических сделок! Команда «Редидок»