Форма квалификационной карточки эксперта системы экспертизы промышленной безопасности

ФОРМА КВАЛИФИКАЦИОННОЙ КАРТОЧКИ ЭКСПЕРТА

           Система экспертизы промышленной безопасности

                КВАЛИФИКАЦИОННАЯ КАРТОЧКА ЭКСПЕРТА

                       ОРГАНА ПО АТТЕСТАЦИИ

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    2. Число, месяц, год рождения ________________________________

    3. Место работы, должность ___________________________________

    рабочий телефон ______________________________________________

    4. Образование, квалификация, специальность по образованию

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    5. Ученая степень, ученое звание _____________________________

    6. Стаж работы в области специализации _______________________

    7. Домашний адрес, телефон ___________________________________

    8. Участие в работах по проведению экспертизы

---------T---------------------T---------------------------------¬

¦  Дата  ¦  Организация, город ¦  Ведущий эксперт/член комиссии  ¦

¦        ¦                     ¦     экспертов/эксперт-стажер    ¦

+--------+---------------------+---------------------------------+

+--------+---------------------+---------------------------------+

+--------+---------------------+---------------------------------+

L--------+---------------------+----------------------------------

    9. Сведения о прохождении специальной подготовки

----------T--------------------T---------------T-----------------¬

¦  Дата   ¦ Организация, город ¦ Специализация ¦ N удостоверения ¦

+---------+--------------------+---------------+-----------------+

+---------+--------------------+---------------+-----------------+

+---------+--------------------+---------------+-----------------+

L---------+--------------------+---------------+------------------

    10. Участие в конгрессах, конференциях и семинарах

-----------T---------------------T--------------T----------------¬

¦   Дата   ¦   Место проведения  ¦   Тематика   ¦  Тема доклада  ¦

+----------+---------------------+--------------+----------------+

+----------+---------------------+--------------+----------------+

+----------+---------------------+--------------+----------------+

L----------+---------------------+--------------+-----------------

    11. Печатные труды (со времени работы в органе)

-------------T-----------------------T---------------------------¬

¦    Дата    ¦      Наименование     ¦    Издательство, объем    ¦

+------------+-----------------------+---------------------------+

+------------+-----------------------+---------------------------+

+------------+-----------------------+---------------------------+

L------------+-----------------------+----------------------------

    Подпись руководителя                    Подпись эксперта

           органа

    ____________________                    _________________