Карточка отбора домашних хозяйств (выборочное обследование)

    --------------------------------------------------------¬

    ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦

    +-------------------------------------------------------+

    ¦Конфиденциальность гарантируется получателем информации¦

    L--------------------------------------------------------

               ----------------------------------¬

               ¦КАРТОЧКА ОТБОРА ДОМАШНИХ ХОЗЯЙСТВ¦

               L----------------------------------

                                          ВЫБОРОЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

--------------------------T-----------¬         Утверждена

¦      Представляют:      ¦Сроки пред-¦       Постановлением

¦                         ¦ставления  ¦     Федеральной службы

+-------------------------+-----------+ государственной статистики

¦интервьюеры, ведущие     ¦по заверше-¦  от 11 ноября 2004 г. N 51

¦обследование бюджетов    ¦нию обсле- ¦

¦домашних хозяйств        ¦дования на ¦

¦- территориальному ор-   ¦участке    ¦

¦гану Федеральной службы  ¦наблюдения ¦

¦государственной статис-  ¦           ¦

¦тики в субъекте          ¦           ¦

¦Российской Федерации по  ¦           ¦

¦установленному им адресу ¦           ¦

L-------------------------+------------

Код ОКУД

--------¬

¦0603005¦

L--------

1. Наименование населенного пункта _______________________________

---------------------T---------T-------------T-------------------¬

¦   Номер варианта   ¦  Номер  ¦Номер бланка ¦Отметка о соответ- ¦

¦   инструментария   ¦отчетного¦микропереписи¦ствии (по результа-¦

¦       отбора       ¦ участка ¦             ¦ту посещения)      ¦

+--------------------+---------+-------------+-------------------+

¦                    ¦         ¦             ¦                   ¦

L--------------------+---------+-------------+--------------------

2. Адрес домохозяйства ___________________________________________

__________________________________________________________________

                               --------------T-------------¬

                               ¦  По бланку  ¦По результату¦

                               ¦микропереписи¦  посещения  ¦

                               L-------------+--------------

                               --------------T-------------¬

3. Число лиц в домохозяйстве   ¦             ¦             ¦

                               L-------------+--------------

                               --------------T-------------¬

4. Наличие детей до 16 лет     ¦             ¦             ¦

(есть - "1"; нет - "-").       L-------------+--------------

----------------------------------------------------------------¬

¦Периоды, в течение которых домохозяйство согласно участвовать в¦

¦обследовании (отметить закрещиванием)                          ¦

L----------------------------------------------------------------

      2005 год                 2006 год               2007 год

          -------¬                 -------¬               -------¬

январь    ¦      ¦       январь    ¦      ¦     январь    ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

февраль   ¦      ¦       февраль   ¦      ¦     февраль   ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

март      ¦      ¦       март      ¦      ¦     март      ¦      ¦

          L-------                 L-------               L-------

          -------¬                 -------¬               -------¬

апрель    ¦      ¦       апрель    ¦      ¦     апрель    ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

май       ¦      ¦       май       ¦      ¦     май       ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

июнь      ¦      ¦       июнь      ¦      ¦     июнь      ¦      ¦

          L-------                 L-------               L-------

          -------¬                 -------¬               -------¬

июль      ¦      ¦       июль      ¦      ¦     июль      ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

август    ¦      ¦       август    ¦      ¦     август    ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

сентябрь  ¦      ¦       сентябрь  ¦      ¦     сентябрь  ¦      ¦

          L-------                 L-------               L-------

          -------¬                 -------¬               -------¬

октябрь   ¦      ¦       октябрь   ¦      ¦     октябрь   ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

ноябрь    ¦      ¦       ноябрь    ¦      ¦     ноябрь    ¦      ¦

          +------+                 +------+               +------+

декабрь   ¦      ¦       декабрь   ¦      ¦     декабрь   ¦      ¦

          L-------                 L-------               L-------

              Результаты посещения домохозяйства

------------------------T--------------T--------------T----------¬

¦                       ¦Дата посещения¦Код результата¦Примечания¦

¦                       ¦              ¦   посещения  ¦          ¦

+-----------------------+--------------+--------------+----------+

¦1-е посещение          ¦              ¦              ¦          ¦

+-----------------------+--------------+--------------+----------+

¦2-е посещение          ¦              ¦              ¦          ¦

+-----------------------+--------------+--------------+----------+

¦3-е посещение          ¦              ¦              ¦          ¦

+-----------------------+--------------+--------------+----------+

¦4-е посещение          ¦              ¦              ¦          ¦

L-----------------------+--------------+--------------+-----------

1 - согласие на участие в обследовании

2 - категорический отказ от беседы

3 - отказ от обследования после состоявшейся беседы

4 - никого нет дома

5 - недостаток   времени   для  беседы, время беседы перенесено на

другую дату

6 - по данному адресу никто не проживает

-------------------------------------------------------------¬

¦Если беседа не состоялась или получили отказ от участия в   ¦

¦обследовании после нее, то, по возможности, найдите главное ¦

¦объяснение сложившейся ситуации, исходя из следующих причин:¦

L-------------------------------------------------------------

                 (отметить закрещиванием)

--¬

¦1¦ Домохозяйство   не   надеется на сохранение конфиденциальности

¦ ¦ информации

+-+

¦2¦ В семье кто-то болен или есть другие подобные  обстоятельства,

¦ ¦ не позволяющие впустить в дом постороннего человека

+-+

¦3¦ Категорическое неприятие вмешательства в личную жизнь

+-+

¦4¦ Отсутствие надежд на то,   что   результаты обследования могут

¦ ¦ повлиять на улучшение условий жизни

+-+

¦5¦ Работа по обследованию слишком большая   и   потребует   много

¦ ¦ времени

+-+

¦6¦ Другие причины (укажите кратко, какие именно)

L--

__________________________________________________________________

Фамилия, и.о. интервьюера _____________________

"__" _______________ ____ г.