Карточка пациента, направляемого в санаторно-курортное учреждение

                             Карточка пациента

Наименование УЗ ___________________________________________________________

----T---------------------------------------------------------------------¬

¦ N ¦                              Параметры                              ¦

¦п/п¦                                                                     ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦1  ¦Фамилия <*>                                                          ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦2  ¦Имя <*>                                                              ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦3  ¦Отчество                                                             ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦4  ¦Документ, удостоверяющий личность                                    ¦

¦   ¦  Код вида документа <*>                                             ¦

¦   ¦  Серия документа <*>                                                ¦

¦   ¦  Номер документа <*>                                                ¦

¦   ¦  Кем выдан                                                          ¦

¦   ¦  Когда выдан                                                        ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦5  ¦СНИЛС                                                                ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦6  ¦Страховой полис ОМС:                                                 ¦

¦   ¦  Наименование страховой компании                                    ¦

¦   ¦  Серия полиса                                                       ¦

¦   ¦  Номер полиса                                                       ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦7  ¦Адресная информация:                                                 ¦

¦   ¦  Почтовый индекс                                                    ¦

¦   ¦  Субъект Российской Федерации <*>                                   ¦

¦   ¦  Район                                                              ¦

¦   ¦  Населенный пункт <*>                                               ¦

¦   ¦  Улица <*>                                                          ¦

¦   ¦  Дом <*>                                                            ¦

¦   ¦  Корпус <*>                                                         ¦

¦   ¦  Строение <*>                                                       ¦

¦   ¦  Квартира <*>                                                       ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦8  ¦Пол <*>                                                              ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦9  ¦Дата рождения <*>                                                    ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦10 ¦Дата регистрации пациента в Системе <*>                              ¦

+---+---------------------------------------------------------------------+

¦11 ¦Социальная группа                                                    ¦

L---+----------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> - Поля, обязательные к заполнению.