Служебная карточка поощрений и дисциплинарных взысканий, предусмотренных дисциплинарным уставом, по личному составу воинской части (подразделения)

Лицевая сторона

                        Служебная карточка

___________ рота (команда) войсковой части _______________________

1. Воинская должность ____________________________________________

2. Воинское звание _______________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

4. С какого года на военной службе _______________________________

                            Поощрения

--------T-------------T-----------------------------T-------------

 За что ¦Вид поощрения¦   Когда применено (дата и   ¦ Кем поощрен

        ¦             ¦       номер приказа)        ¦

--------+-------------+-----------------------------+-------------

        ¦             ¦                             ¦

Оборотная сторона

                     Дисциплинарные взыскания

----------T--------T----T----------T-----T----------T-------------

 Основание¦Когда   ¦Вид ¦Когда при-¦Кем  ¦Когда при-¦ Когда снято

 примене- ¦совер-  ¦взы-¦менено    ¦при- ¦ведено в  ¦ (кем или по

 ния взы- ¦шен про-¦ска-¦(дата и   ¦мене-¦исполне-  ¦  истечении

 скания   ¦ступок  ¦ния ¦номер при-¦но   ¦ние       ¦    срока)

          ¦        ¦    ¦каза)     ¦     ¦          ¦

----------+--------+----+----------+-----+----------+-------------

          ¦        ¦    ¦          ¦     ¦          ¦

Отдельный лист

                        Лист ознакомления

-----T----------------------------------T-------------------------

 Дата¦        Фамилия и инициалы        ¦         Подпись

     ¦          военнослужащего         ¦     военнослужащего

-----+----------------------------------+-------------------------

     ¦                                  ¦