Книга получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации

                 КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ

           НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

    От кого получены бланки

______________________________________ ______________ ____________

      наименование организации              ОГРН          ИНН

----T-----T------T-----------T-----T-------T-----T------------------------------------¬

¦N  ¦Дата ¦Отчет-¦ Реквизиты ¦Коли-¦Остаток¦Общее¦              Получатель            ¦

¦п/п¦полу-¦заявка¦  бланков  ¦чест-¦бланков¦коли-¦                                    ¦

¦   ¦чения+-T----+-----T-----+во   ¦от пре-¦чест-+------T---------------------T-------+

¦   ¦блан-¦N¦дата¦серия¦ N   ¦полу-¦дыдущей¦во   ¦Ф.И.О.¦     доверенность    ¦подпись¦

¦   ¦ков  ¦ ¦    ¦     +--T--+чен- ¦партии ¦блан-¦      +--T----T--------T----+       ¦

¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦с ¦по¦ных  ¦       ¦ков  ¦      ¦N ¦дата¦наимено-¦ОГРН¦       ¦

¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦блан-¦       ¦(гр. ¦      ¦  ¦    ¦вание   ¦    ¦       ¦

¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦ков  ¦       ¦8 +  ¦      ¦  ¦    ¦органи- ¦    ¦       ¦

¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦     ¦       ¦гр.  ¦      ¦  ¦    ¦зации   ¦    ¦       ¦

¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦     ¦       ¦9)   ¦      ¦  ¦    ¦        ¦    ¦       ¦

+---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+-------+

¦ 1 ¦  2  ¦3¦  4 ¦  5  ¦ 6¦ 7¦  8  ¦   9   ¦  10 ¦  11  ¦12¦ 13 ¦   14   ¦ 15 ¦   16  ¦

+---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+-------+

¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦     ¦       ¦     ¦      ¦  ¦    ¦        ¦    ¦       ¦

L---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+--------